110年11月3日，任職於監守管理員工作的羅先生因左眼視力模糊病狀，至眼科診所接受左眼白內障囊內(外)摘除及人工水晶體植入手術。《另參考理賠案例分享〈139〉》
111年1月20日，筆者收到羅先生寄來的診斷證明書、醫療費用收據正本共33,100元(門診醫療費用1,200元，含證書費150元；藥品費1,100元、其他(手術特殊材料)黃片非球面軟式單片型人工水晶體30,800元)。當日，筆者正式向該承保羅先生的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠。
102年4月，羅先生因經濟拮据，因此要求筆者規劃CP值較高的定期醫療險。經過多次討論之後，在不得已的情況之下，筆者只好建議他投保XX人壽保險公司的日額型定期醫療，既可涵蓋住院日額與手術的雙重保障，又可投保至85歲。主約為一萬元的壽險，日額型醫療附約2,000元，投保年齡43歲，年繳保費7,151元。其內容涵蓋如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
1月28日，公司行政助理傳送XX人壽保險公司賠付羅先生的理賠明細表給筆者：手術費用(診所門診手術)50,000元，總共賠付50,000元。
1月30日年假期間，筆者核對羅先生的理賠明細表時，發現有點問題，便立即line給羅先生，告知他年後筆者會立即聯絡該理賠專員，釐清理賠金額的短少。
與109年2月底羅先生右眼白內障門診手術理賠金相比較，110年11月初羅先生右眼白內障門診手術理賠金顯然少了住院保險金2,000元。2月7日開工日，筆者致電該壽險公司理賠專員，詢問有關羅先生這次為何沒有住院保險金？該理賠專員回覆：由於羅先生這次是在『診所』進行白內障門診手術，因此按照該壽險公司的理賠規定，只能以「住院保險金」日額2,000元乘以25倍(白內障或晶狀體手術)來賠付，不會另外給付住院保險金；而先前羅先生在『醫院』接受白內障門診手術，除了「住院保險金」日額2,000元乘以25倍理賠之外，另外再給付住院保險金一天日額。
與白內障門診手術理賠相仿，該壽險公司的定期醫療險對於在診所進行牙齒門診手術，只能以「住院保險金」日額2,000元乘以三倍來賠付，不會另外再給付住院保險金一天日額，而在醫院進行同樣牙齒門診手術的話，則以「住院保險金」日額2,000元乘以五倍來賠付，另再加上住院保險金一天日額。因此，『醫院』與『診所』的門診手術理賠金方面，還是有些微的差距存在。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.02.07
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