羅翔小P

115年5月24日，從事護理工作的朱小姐詢問筆者，她因子宮鏡檢查而發現子宮內有瘜肉，她的醫療險中關於門診手術是否可申請理賠？筆者向朱小姐解釋，她的兩張醫療險保單只要是當天的門診手術，無論是新式或舊式手術方式，皆不受到健保法第二部第二章第七節的限制，都可以在醫療額度內申請理賠。只是以非健保身分就醫，診所和醫院的理賠醫療費用百分比會因各家保單條款規定而有所不同。隨後便傳送理賠相關文件給她。

5月25日，初次面臨門診手術的朱小姐，對於主治醫師建議的昂貴新式門診手術費用感到極度不安，再度詢問筆者她的兩張醫療險保單真能申請理賠嗎?筆者語氣堅定地回覆：她兩張醫療險保單對於門診手術不管是新式還是舊式手術方式，自費就醫就是理賠門診手術當日醫療費用總額的65%。同時，她應該考量的層面是手術方式的安全性，而非價格問題。新舊手術方式各有優缺點，要看醫師如何詳細說明兩者的差異和效果才是。

7月8日，筆者收到朱小姐寄來的兩份診斷證明書（診斷病名：子宮及陰道異常出血，子宮體息肉；醫師囑言：病患曾於115年06月26日接受子宮鏡冷刀內膜病灶切除，術後返家。病患曾於115年07月05日至門診追蹤)、五份醫療費用收據58,770元【5/24日掛號費和門診部分負擔380元；6/26日57,840元(含掛號費220元、衛材20元、手術材料費49,000元、麻醉費5,500元、材料費2,000元、門診部分負擔80元、藥品部分負擔20元、滋養補血劑1,000元)；6/26日收據證明費100元；7/5日證明書費400元；7/5日收據證明費50元】和兩份相關理賠文件。翌日，筆者便正式向當初承保朱小姐定期醫療險的兩家人壽保險公司提出門診手術理賠。

108年5月，步入職場一年的朱小姐請筆者在有限的預算下幫忙規劃她的人身保險。基於整體的風險考量，筆者大致上規劃了終身防癌險、終身失能險、定期重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。同年6月，再規劃第二張定期醫療險。兩家定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付，以及兩者同時給付的理賠方案。第一家XX保險公司的主約為40萬元的終身失能險；附加定期醫療險日額1,500元，投保年齡23歲，年繳保費3,910元。保障內容如下：

XX住院醫療健康保險附約

115年4月2日，任職於監守管理員工作的羅先生line給筆者，詢問筆者她女兒的醫療險是哪一家？隨後筆者簡短詢問來龍去脈後，便截圖她女兒的醫療保險內容和傳送理賠申請書及相關個資文件給他。

7月15日，筆者收到羅先生郵寄的理賠申請書一份，診斷證明書共四份。病狀：發燒，淋巴腫，肌痛，多發性關節炎；診斷：全身型幼年型特發型關節炎。醫囑：【1.病人於2026/03/10年由本院急診住院，於4/10出院。2026/04/14因多發性關節疼痛再入本院急診，當日出院。於2026/04/16至本科門診追蹤治療。2.本病需接受類固醇與免疫治療。宜多休息，避免勞累。】；【2.本患者因以上病因於2026/04/24入本院住院，因病情需要於2026/04/24接受標靶藥物(Actemra)靜脈點滴輸注治療。於2026/04/25離院。應休息，門診複查，若有不適應速回。】；【3.本患者因以上病因於2026/05/22入本院住院，因病情需要於2026/05/22接受標靶藥物(Actemra)靜脈點滴輸注治療。於2026/05/23離院。應休息，門診複查，若有不適應速回。】；【4.本患者因以上病因於2026/06/18入本院住院，因病情需要於2026/06/18接受標靶藥物(Actemra)靜脈點滴輸注治療。於2026/06/19離院。應休息，門診複查，若有不適應速回。】；醫療費用收據正本四份74,746元【含證書費三份570元、不含健保支付165,708元】。隨後，便正式向當初承保羅妹妹定期醫療險的XX保險公司提出住院手術醫療理賠手續。

105年5月，羅先生希望在最低的預算內幫3歲的女兒規劃人身保險；因此，即便筆者建議規劃雙實支實付型定期醫療保險，而非終身醫療險，但羅先生終究堅持只規劃一家保險公司的終身醫療險和定期醫療險。與此同時，另規劃一家終身防癌險。其投保的XX保險公司的終身醫療險年繳保費9,850元，定期醫療險年繳保費2,996元，投保年齡3歲。其保障內容如下：

XX人壽終身醫療健康保險1,000元

理賠金額（元）

115年6月4日，從事護理工作的胡小姐電詢筆者，她因動脈瘤，需要住院治療。經通話後，筆者安慰胡小姐，並請她安心養病，無須擔心醫療費用的問題。隨後，便傳理賠和個資文件給她。

7月1日，筆者收到胡小姐寄來的診斷證明書兩份(病名：脾動脈瘤；醫囑：病患因上述原因於本院自民國115年6月22日起至民國115年6月24日止(共計3天)，共住院1次。病人因上述原因於民國115年6月23日接受血管腔內治療手術，宜在家休養一週。)、醫療費用收據共42,502元(含115/06/22-6/24藥品費1,183元、病房費6,300元、麻醉費4,495元、材料費15,239元、30天內負擔額15,055元；115/06/29醫療費用230元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。隨後，筆者正式向該承保胡小姐的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。

102年8月，健保制度實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)，造成民眾的自負項目變多；因此，104年10月，筆者建議胡小姐不妨投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。經過討論之後，胡小姐欣然同意筆者的觀點，便開始進行投保事宜。新投保的兩家保險公司的保費分別為(一)季繳1,109元(年繳4,243元)、(二)季繳1,020元(年繳3,856元)，投保年齡22歲。其保障內容如下：

XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位

理賠金額（元）

115年05月05日，從事服務業工作的賴小姐留訊息給筆者，她因右側結腸憩室炎於05月01日至花蓮醫院急診就醫，05月02日收入一般外科病房接受治療，05月03日因病人要求轉院接受治療，於當日辦理出院，而後轉入北部一家醫學中心暨教學醫院。筆者要她多休息，出院後再來申請保險理賠。

05月27日，賴小姐面交筆者兩份診斷證明書(病名：右側結腸憩室炎；大腸憩室炎併腹腔內膿瘍)，醫療費用收據正副本共45,282元【5/1急診費2,106元、5/2-5/3日醫療費3,512元；5/3日急診費1,050元、5/3-5/21日醫療費38,614元(含藥品費4,564元、病房費16,800元、伙食費1,000元、處置費250元、證明書費400元(兩份)、雜項費200元、材料費431元、30天內負擔額14,969元)】，連同理賠申請書和個資相關文件。翌日，筆者正式向該承保賴小姐的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。

107年7月間，筆者檢視賴小姐從小家人幫她投保的保險單後，建議她規劃另兩家定期醫療險，其附約分別為日額2,000元，保費為年繳4,658元；日額1,500元，保費為年繳8,500元，投保年齡27歲。其保障內容如下：

(一)新住院醫療保險附約

XX人壽保險公司

115年1月7日，從事軍職工作的黃先生詢問筆者，黃小弟弟割包皮門診手術是否可申請理賠？筆者不厭其煩地向黃先生解釋，黃小弟弟的兩張保單只要是門診手術都可以在醫療額度內申請理賠，只是以非健保身分就醫，診所和醫院的理賠金會有所不同。隨後便傳送理賠相關文件給他。2月3日，筆者收到黃先生寄來醫院的兩份診斷證明書（診斷病名：反覆性包皮龜頭炎，包皮過長，包莖；醫師囑言：該員於115年1月27日，因上述病情接受包皮環切手術，於民國115年1月15日及民國115年1月29日門診)、六份醫療費用收據37,801元【1/15日1,664元、1/15日570元、1/27日34,697元(含掛號費150元和材料費34,547元)、1/29日570元、1/29日60元(證明書費)、1/29日240元(證明書費)】和兩份相關理賠文件。當日，筆者便正式向當初承保黃小弟弟定期醫療險的兩家人壽保險公司提出門診手術理賠。

108年2月，黃先生請筆者在有限的預算下幫忙規劃新生兒保險。基於整體的風險考量，筆者大致上規劃了終身防癌險、終身失能險、定期重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。同年7月，再規劃第二張定期醫療險。兩家定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付，以及兩者同時給付的理賠方案。第一家XX保險公司的主約為100萬元的終身失能險；附加定期醫療險日額2,000元，投保年齡0歲，年繳保費3,769元。保障內容如下：

新住院醫療保險附約

XX人壽保險公司

計劃三

2月13日深夜，林醫師詢問筆者，陳小妹妹卡到魚刺，須至開刀房動手術，不知醫療險是否有理賠給付？筆者回覆：門診手術會給付當天的醫療費用。隨後便傳送理賠相關文件給林醫師。不久，林醫師再度詢問筆者，意外險也可以理賠嗎？由於筆者不確定，便建議林醫師也一併申請理賠看看。後來搜尋相關資訊後，確認卡魚刺就醫也符合意外險的理賠定義，隨即line給林醫師參考。

3月3日，筆者收到林醫師寄來醫院的兩份診斷證明書（診斷病名：舌根異物；醫師囑言：患者於本院民國115年2月14日進行舌根異物食道鏡取出手術。於本院自民國115年2月13日起至民國115年2月14日止，急診共就診2次)、五份醫療費用收據共1,217元【2/13日急診400元(職員眷屬優惠300元)、2/14日門診52元(職員眷屬優惠12元)、2/14日急診400元(職員眷屬優惠300元)、2/14日門診240元(職員眷屬優惠200元)、2/14日門診125元(營養指導費)】和兩份相關理賠文件。當日，筆者便正式向當初承保陳小妹妹定期醫療險的人壽保險公司和產物保險公司提出門診手術理賠。

112年3月，筆者幫林醫師規劃她女兒的保險。基於整體的風險考量，筆者大致上規劃了終身防癌險、定期防癌險、定期壽險、終身重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。因為其他因素，未能規劃雙實支實付型定期醫療險。其定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付。附加定期醫療險日額2,500元，投保年齡2歲，年繳保費7,251元。保障內容如下：

XX人壽醫療費用健康保險附約計劃三

理賠金額（元）

115年02月03日，從事芳療師的廖小姐line給筆者，詢問她的診斷書上病因是否可申請理賠？筆者建議她申請看看，隨後便傳送理賠相關文件給她。02月12日，筆者收到廖小姐寄來醫院的診斷證明書（診斷病名：結腸息肉；醫師囑言：病人於民國115年2月3日接受經大腸鏡息肉夾除術)、三份醫療費用收據17,830元【2/3日體檢收費：檢查費8,000元(經查證費用內含麻醉費5,000元、大腸鏡3,000元)、電腦斷層攝影3,000元、健康檢查費5,900元；2/3日體檢收費：檢驗費400元；2/3日門診收費：530元】和相關理賠文件。當日，筆者便正式向當初承保廖小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出門診手術理賠。

108年11月，廖小姐想投保一張定期醫療險。筆者便幫她規劃的定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付同時給付的理賠方案。該保單的主約為40萬元的終身失能險；附加定期醫療險日額1,500元，投保年齡33歲，年繳保費8,500元。保障內容如下：

XX住院醫療健康保險附約

XX人壽保險公司

計劃三

115年2月8日，從事呼吸治療師工作的江小姐line給筆者，詢問申請剖腹產需要什麼文件？隨後筆者回覆江小姐需要診斷證明書、醫療費用收據正本和醫療費用明細表，並且傳送理賠申請書及相關個資文件給她。

103年8月，筆者考量健保制度中即將實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)，日後民眾的自負項目將會變多；因此，建議江小姐不妨先投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。同時，年輕族群也應該優先投保傷害意外險，以保障自身的安全。經過討論之後，江小姐考慮尚有龐大的學貸，因此先投保其中一家定期醫療險，並拉高實支實付醫療額度。投保的XX保險公司的定期醫療險年繳保費4,455元，投保年齡26歲。其保障內容如下：

XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位

理賠金額（元）

住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉

114年5月26日，從事護理工作的陳小姐line給筆者，詢問她因疾病住院申請理賠的問題。隨後筆者傳送理賠申請書與個資文件給她。

9月16日，筆者收到陳小姐寄來的醫療費用收據41,349元(含衛材5,400元、診斷書費600元、其他35,349元)、診斷證明書(病名：壓力性尿失禁。醫囑：病患因上述診斷，於114年06月02日入院，於114年06月03日行二氧化碳鐳射手術及陰道凝膠治療，後續門診追蹤治療)，以及相關理賠文件。同日，筆者正式向當初承保陳小姐兩家醫療險的壽險公司提出住院醫療理賠手續。

憶起陳小姐103年4月30日投保時，因為考量金管會規定壽險公司新保單自5月1日起，將全面性取消急診保險金和緊急醫療轉送保險金〈舊保單不受此限制〉政策，因此接受筆者建議她投保終身醫療險，以及保障較高、保費較便宜的定期醫療險20單位。終身醫療險保費為年繳13,450元，投保年齡22歲；108年4月8日變更定期醫療險10單位，保費為年繳2,597元。其保障內容如下：

XX人壽終身健康保險1,000元

理賠金額（元）

114年12月16日，從事護理工作的張小姐line給筆者，詢問她媽媽因拇指外翻住院開刀，想申請理賠。隨後筆者傳送理賠申請書與個資文件給她。

115年01月07日，筆者收到張小姐寄來的醫療費用收據正本84,794元(含材料費77,300元、住院部份負擔4,643元、藥品費801元、處置費2,050元)、診斷證明書(病名：左側大拇趾外翻併第二趾骨攣縮變形。醫囑：病患因嚴重疼痛於114年11月30日住院，114年12月01日施行左足第一腳掌蹠骨截骨矯正術及鈦金屬鋼釘內固定手術及第二趾骨釘固定手術，114年12月02出院，術後需使用石膏鞋，出院後需休養一個月，三個月內不宜劇烈運動及久站，病患曾於114年09月02日、114年12月16日至本院門診治療，續門診追蹤)，以及相關理賠文件。同日，筆者正式向當初承保張媽媽醫療險的壽險公司提出住院醫療理賠手續。

105年12月，張小姐考量媽媽年紀已高，身邊無任何保險單，因而請筆者幫她媽媽規劃一張定期醫療險。筆者規劃了保障較高、保費較便宜的定期醫療險20單位，投保年齡60歲，保費為年繳8,021元。其保障內容如下：

XX人壽住院醫療保險附約20單位

理賠金額（元）

114年09月22日，羅小姐告知筆者，蔡小弟弟09月13日因高燒，導致頸部淋巴結化膿而住院，今日才出院。隨後筆者line理賠相關文件給羅小姐，請她填寫好理賠申請書後，隨信附上兩份診斷證明書和醫療費用收據正副本給筆者。

10月02日，筆者收到羅小姐的相關理賠文件、醫療費用收據總共40,244元【急診費用750元，住院費用49,334元【病房費：49,000元(頂級房計7日：43,400元；雙人房計2日：5,600元)、藥費160元、特殊材料費14元、伙食費共計1 日160元】、門診醫療收據700元；減免金額15,703元。當日，筆者正式向當初承保蔡小弟弟兩家定期醫療險的壽險公司提出手術醫療理賠手續。

     106年12月15日規劃蔡小弟弟保險時，羅小姐希望比照胞姐的保險規劃；因此，筆者建議她採取雙實支實付的醫療保障，其定期醫療險的特色為保障高、保費便宜，可因應健保DRGs新制度的實施。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳3,731元、(二)年繳2,976元，投保年齡0歲。其保障內容如下：

 (一)

住院醫療費用保險金限額

114年10月19日晚間，從事工會會務的李小姐line給筆者，她女兒馬小妹妹因上吐下瀉、血糖太低而住院，要申請保險理賠。隨即筆者便傳送理賠相關文件給她。

       11月14日，筆者收到李小姐寄來的診斷證明書兩份(醫囑：患者於本院民國114年10月19日，急診共就診1次；患者於本院自民國114年10月19日起至民國114年10月22日止，共住院1次；患者於本院門診自民國114年10月27日起至民國114年10月27日止，共就診1次)、醫療費用收據正副本兩份共20,715元〈急診費用300元、住院費用19,740元(含藥品費200元、病房費19,500元、證明書費40元)、門診費用675元(含證明書費300元)〉和個資相關文件。當日，筆者正式向該承保馬小妹妹的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。

     112年2月，筆者幫新生兒馬小妹妹規劃整體的保險保障。筆者以一貫的原則規劃雙實支實付型醫療險，其涵蓋定額給付或實支實付型擇優給付的方案。其兩家的定期醫療險附約，年繳保費分別為4,547元和4,647元，投保年齡0歲。其內容如下：

(一)新住院醫療保險附約

XX人壽保險公司