114年2月24日，從事護理工作的許小姐詢問筆者，她因鼻竇炎要住院手術，住院日額理賠金是多少？筆者與許小姐簡短交談後，便傳送理賠相關文件給她。
4月23日，筆者收到許小姐寄來的兩份診斷證明書（診斷病名：雙側鼻竇炎併鼻息肉、鼻中膈彎曲、雙側鼻甲肥厚；醫師囑言：1.患者因前述原因，於在本院住院及施行鼻竇內視鏡–雙側及鼻中膈矯正及黏膜下鼻甲切除–雙側手術治療，現門診追蹤治療。2.患者2025-04-02 10:15:22至2025-04-04 09:51:20住院檢查及治療共住院3日。3.依病歷記錄，患者接受XXX醫師於2025-02-17、2025-02-24、2025-02-28、2025-04-07、2025-04-11、2025-04-18之本院門診追蹤治療，共計6次）、兩份醫療費用收據57,825元(含證明書費240元)和兩份相關理賠文件。當日，筆者便正式向當初承保許小姐定期醫療險的兩家人壽保險公司提出住診手術理賠。
104年10月，筆者與許小姐討論其保險規劃。基於整體的風險考量，大致上規劃了終身防癌險、終身重大傷病險、終身殘廢照護險、定期意外險和定期醫療險。原本筆者幫許小姐規劃兩家保險公司的定期醫療險，商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇優給付。第一家XX保險公司的主約為50萬元的終身重大傷病險；附加定期醫療險日額1,430元，投保年齡24歲，年繳保費2,465元。保障內容如下：(後因許小姐熟識的學姐執意搶單…)
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」，二者擇一給付 |
第二家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險日額2,000元，投保年齡24歲，年繳保費3,895元。保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
4月30日，筆者收到第一家XX保險公司對於許小姐的理賠信件通知與金額：住院醫療費用保險金53,266元(申請金額54,026元)、手術費用保險金3,799元(申請金額3,799元)、手術出院療養保險金1,140元(手術名稱、比率/倍數/等級：部份或完全鼻甲切除13%)；以上總給付58,205元。備註說明：非住院期間之收據$720及超額證書費$40，不在給付範圍內。隨後，筆者傳送理賠明細表給許小姐，她也回覆已收到理賠金了。
5月28日，許小姐告知筆者她已經收到第二家XX保險公司的理賠金58,102元了，但礙於筆者尚未收到理賠明細表，故請她等待筆者的結案通知。
5月29日，筆者收到第二家XX保險公司對於許小姐的理賠信件通知與金額：住院醫療費用保險金56,865元(3天)、住院前後門診費用保險金920元(3天)、延滯金317元，總共給付58,102元。不給付明細：第二份診斷書費40元。
面對醫院多鼓勵患者採納新穎的微創手術，傷口小、復原快，儼然早已成為院方的就醫政策。對於已有雙實支實付型醫療費用保單的朋友，切莫讓自己的醫療保單停效或失效，因為現在早已沒有副本理賠的醫療保單了。現行新的定期醫療保單選擇性家數不多，也都要醫療費用收據正本理賠，而且還受限健保法第二部第二章第七節的手術規範。因此，多珍惜雙實支實付型或三實支實付型醫療保單才是。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2025.05.29
