114年3月4日，從事軍職工作的陳小姐詢問筆者，她兒子因為泌尿道感染，住院治療是否能申請保險理賠？筆者隨即回覆陳小姐，住院治療定能理賠，請她先帶孩子治療比較重要，後續筆者再協助處理保險理賠就好。3月9日，筆者得知孫小弟弟出院後，便立即傳送理賠申請書和個資文件給陳小姐。
4月7日，筆者收到陳小姐轉送來的醫院診斷證明書乙份(病名：泌尿道感染；醫囑：病患因上述原因曾於114年03月04日18:12～114年03月05日13:32至本院急診治療，於同日住院至兒科病房，於114年03月10日出院。)、醫療費用收據正本4,780元【含病房費差額(單床) 4,000元、藥品費330元、門(急)診費300元、處置費50元和證明書費100元】，連同理賠申請書和保經個資相關文件。隨後，筆者正式向該承保孫小弟弟的XX人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。
113年7月底，筆者傳給陳小姐有關新生兒整體的保險規劃，涵蓋定期醫療險、定期傷害險、終身和定期防癌險，以及終身和定期重大傷病險等。由於7月1日起，定期醫療險和傷害險的醫療費用理賠皆須正本收據，因此規劃上改為同一家壽險公司的保險商品，以防日後理賠上的困擾。其投保的XX保險公司的定期醫療險保費為年繳6,960元，投保年齡0歲。其保障內容如下：
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一年期住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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1單位 (至80歲) |
理賠金額（元） |
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實支實付 |
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每日病房費用保險金限額 |
3,000元/日 |
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加護病房費用保險金限額 (最多以7日為限) |
6,000元/日 |
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燒燙傷中心費用保險金限額 (最多以7日為限) |
6,000元/日 |
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住院醫療費用保險金限額 |
30萬元/次 |
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每次住院醫療費用保險金總限額 (若被保險人於同一次住院超過30日者，其住院醫療費用保險金限額改以「住院醫療費用保險金限額」除以30，再乘以實際住院天數計算以增加保障，但最高以「每次住院醫療費用保險金總限額」為限) |
45萬元 |
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每次手術費用保險金限額 (住院手術) |
8萬元/次 |
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門診手術醫療費用保險金限額 |
25,000元/次 |
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特定處置費用保險金限額 (同一保單年度之特定處置費用保險金，最高給付以6次為限) |
12,500元/次 |
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日額給付 |
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住院醫療日額保險金 (被保險人係住進慢性病房或於慢性病醫院診療，或因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單年度的「住院醫療日額保險金」最高給付日數以30日為限) |
3,000元/日 |
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加護病房住院醫療日額保險金 (被保險人係住進加護病房或燒燙傷中心住院診療者，在加護病房或燒燙傷中心住院診療期間，「住院醫療日額保險金」提高為原金額的2倍。但同一次住院期間得提高給付之日數分別最多以7日為限) |
6,000元/日 |
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燒燙傷中心住院醫療日額保險金 (被保險人係住進加護病房或燒燙傷中心住院診療者，在加護病房或燒燙傷中心住院診療期間，「住院醫療日額保險金」提高為原金額的2倍。但同一次住院期間得提高給付之日數分別最多以7日為限) |
6,000元/日 |
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每年保險金總限額 (個別保險人於同一保單年度累計給付各項醫療保險金達保單條款附表之「每年保險金給付總限額」者，不再給付任何一項保險金) |
150萬元 |
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「住院醫療日額保險金」或「每日病房費用保險金(實支實付)」、「住院醫療費用保險金(實支實付)」、「住院手術費用保險金(實支實付)」，二者擇一給付。 |
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定額給付：重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金 |
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心臟、肺臟或肝臟移植 (同一部位器官接受移植之給付，以一次為限) |
80萬元 |
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胰臟、腎臟或造血幹細胞移植 (同一部位器官接受移植之給付，以一次為限) |
40萬元 |
04月17日，筆者收到孫小弟弟的理賠明細表和金額：住院醫療日額保險金21,000元(投保利益3,000元，申請天數7天)；總共給付21,000元。筆者隨即傳送文件檔給陳小姐，讓她知曉理賠金入帳。
就孫小弟弟的案例而言，理賠標準是以住院日額乘以天數，而非以實際的醫療費用來給付理賠金，這對於被保險人是比較有利的方案，也是保險法對於被保險人理賠權益的保護，亦適用於各家保險公司的理賠準則。另外，孫小弟弟先在急診過夜治療，後轉入病房，故能一併列入住院天數來計算理賠金。倘若自始自終都只在急診過夜治療，或急診留觀6小時以上，而無法入住病房的話，那恐怕就無法順利申請理賠金了。這對於103年5月1日以後才投保醫療險和傷害險的保戶而言，在保單條款上是看不到已被取消的急診保險金，故自然而然就無法申請理賠保險金了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2025.04.17
