110年5月6日傍晚，從事麻醉護理師的郭小姐line給筆者，表示她於今日做了胃鏡檢查，詢問是否可申請保險理賠？經line通話了解後，筆者建議郭小姐申請理賠看看，但因無住院情況，故應以實支實付方式理賠實際門診醫療費用。
5月24日，筆者收到郭小姐寄來的診斷證明書乙張（病名：胃息肉；醫囑：病人於2021/05/06前來本院接受胃鏡檢查，於胃部發現息肉，經胃鏡息肉切除術切除。）、醫療費用單據正本兩份共360元（原自費金額600元，員工優惠240元），以及其他理賠文件。當日，筆者正式向該承保郭小姐的XX保險公司提出住院醫療理賠。
106年8月，筆者建議郭小姐規劃兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付醫療費用的額度，以防日後醫療雜費的不足。但最後郭小姐僅選定其中一家定期醫療險。其定期醫療險附約年繳保費為4,658元，投保年齡30歲。其保障內容如下：
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
5月31日下午，郭小姐line給筆者，表示她已經收到XX人壽保險公司的理賠金580元。由於筆者尚未收到理賠明細表，推估應該是以實支實付理賠醫療費用。經過快一個月的等待，筆者致電給該保險公司的理賠人員，請他傳真給筆者，以利告知客戶確切的理賠內容。
6月30日筆者收到XX人壽保險公司的理賠明細表：醫療費用280元(申請金額)、醫療費用280元(實付金額)；門診費用320元(申請金額)、門診費用300元(實付金額)；總共賠付580元(實付金額)。不給付項目：第二份證明書20元。筆者一收到文件，便立即line給郭小姐。
當初筆者幫郭小姐規劃的定期醫療險，屬於住院日額與實支實付擇優給付，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比額度給付，並且有住院和門診手術的理賠，其中門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)或第三部第三章第四節(334)所規範的手術項目才給付門診手術。倘若年輕朋友們重視住院日額與實支實付同時給付的話，目前市售的保險商品中，有幾家保險公司有此類的商品，有些內容甚至還有一次性的住院慰問保險金。但，筆者要提醒大家，在選擇定期醫療險時，除考慮保費、年期和住院慰問金之外，更應該考慮門診手術是否受限於健保法227或334條款，以免日後發生歸屬「處置」或「手術」認知上的差異與理賠糾紛。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.06.30
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