103年6月28日，大學任教的楊老師因右眼視網膜剝離緊急至醫學中心急診求治，當日住院，接受右眼冷凍氣體視網膜復位手術。6月29日，接受右眼雷射凝固治療，於7月2日出院〈住院5天〉。事發當天，楊老師急電告知筆者，筆者除說明有關楊老師的醫療保險理賠權益之外，並於6月30日至醫院探望楊老師。
98年2月，筆者幫尚就讀研究所的楊老師規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元和實支實付醫療險10單位，投保年齡28歲，年繳保費10,945元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
10月17日，楊老師郵寄筆者理賠申請書兩份、診斷證明書兩張、銀行帳戶影印本兩份，以及醫療單據費用正副本兩份，共10,721元〈含門診、住院和手術費用〉。當天，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司和另一家楊老師早年自行投保終身醫療險的保險公司提出住院醫療理賠手續。
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住院醫療日額給付終身保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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保額：計劃-10 |
理賠金額（元） |
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住院醫療補償每日（每次最長365天） |
1,000元 |
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加護病房費補償每日（每次最長180天） |
2,000元 |
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燒燙傷中心補償每日（每次最長180天） |
2,000元 |
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若住院天數超過30天時，每超過一天， 補償長期住院金（最長補償180天） |
500元 |
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住院外科手術費補償基數 |
1,000元 |
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出院後療養補償每日（最長120天） |
500元 |
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住院前後門診補償每日（每日門診一次為限） |
250元 |
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住院當日急診補償每次 |
500元 |
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住院醫療運送補償每次（每次住院一次為限） |
2,000元 |
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門診外科手術補償基數 |
1,000元 |
11月4日，筆者接獲XX人壽保險公司已於10月23日賠付楊老師理賠金額與通知的信件：疾病住院保險金15,000元、疾病手術保險金30,000元、疾病在家療養金5,000元、疾病醫療費用(實支實付)7,561元，總共57,561元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即以電話通知楊老師理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內，請她至銀行刷存摺確認理賠金額無誤。同時，楊老師也告知筆者，另一家保險公司也已給付她終身醫療險理賠金額17,500元。
面對終身醫療險和定期醫療險的理賠金額，筆者常有很深的感觸。不過，無可否認的是，兩商品在人生不同的階段會有不同的發揮功能，都是用來保障自身和家人的經濟命脈。針對明年度，各保險公司實支實付的定期醫療險理賠將一律採取正本醫療收據理賠的新措施，建議各位朋友要重新檢視自己購買實支實付的定期醫療險額度是否足額、有無隨住院天數增加而加倍給付？假使保障過少或尚無投保的話，不妨趕緊詢問專業的業務人員，及早(再)規劃適合自己的保單，以便因應健保DRGs新階段對民眾自付額增多的政策，讓自己能多一層就醫保障和尊嚴。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2014.11.04
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