104年11月26日，從事護理師工作的石小姐傳line給筆者，告知筆者，她於昨日25號剖腹生產第二胎；同時，詢問巨嬰(4,000公克以上)剖腹產理賠的可能性。經筆者致電保險公司後，便立即轉達石小姐準備相關文件申請理賠。
當初，98年4月，經友人轉介紹的石小姐拿著先前已投保的保險單與筆者碰面，希望筆者能幫她重新調整過高的保費問題。經過幾次討論之後，筆者幫石小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡25歲，年繳保費10,797元。
|
住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
|
「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
|
「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
|
「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
|
「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
|
「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
|
「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
|
「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
|
綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
|
「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
|
「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
|
「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
|
「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
|
「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
|
「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
|
「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
|
「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
12月10日，筆者接到石小姐的婦產科診所診斷證明書《病名：足月妊娠，併胎兒過大；醫囑：於104年11月24日入院，因門診超音波檢查估計胎兒體重為4,050公克，胎頭頭圍約35公分，判斷不適合陰道分娩〈第一胎(頭胎)嬰兒出生體重2,850公克，由陰道分娩困難〉故予隔日剖腹產出生體重3,720公克，嬰兒頭圍35公分，於30日出院》和醫療收據費用14,950元。同天中午，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。
12月24日，該壽險公司以信件通知筆者石小姐的理賠已於12月16日結案與給付金額：甲型本人疾病住院日額7,000元、乙型本人疾病手術保險金50,000元、乙型本人疾病在家療養金7,000元、乙型本人疾病住院保險金14,000元、綜合住院疾病醫療費用(社)6,650元、綜合住院疾病病房及膳食費(社)6,800元，總共91,450元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給石小姐，其理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內了。
借石小姐的案例，筆者要提醒各位女性朋友一個很重要的理賠觀念：無論在終身醫療險或定期醫療險，正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任〈住院醫療保險保單條款第十三條〉，保險公司不負給付被保險人理賠金的責任。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產〈詳見保單條款內容〉。
因石小姐符合(三)醫療行為必要之剖腹產第3項，胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)，b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4,000公克以上)…。因此，保險公司斟酌石小姐的情況後，而決定賠付理賠金。
其實，當石小姐生產第一胎時，也曾詢問過筆者，為何她的醫療保險不理賠，而同事生產卻有理賠的不平等待遇呢？當下，筆者詢問了石小姐自身幾項問題：胎兒生產過程有困難，需要剖腹產嗎？胎兒有身體或疾病的問題嗎？醫師有認為必要的醫療行為嗎？石小姐聽聞後，一致給了筆者否定的答案。但是，筆者推測，石小姐的同事應該是本身或嬰兒有疾病方面的問題，所以保險公司才會理賠，只是當事人往往會隱藏或避重就輕這方面的資訊，才會造成許多女性朋友對正常懷孕分娩，保險公司不理賠有錯誤的認知。後來，石小姐得知，其同事是因子癲前症及子癇症而獲得保險理賠金。
當然，若被保險人對理賠有任何疑慮，可透過業務人員電詢理賠專員，或被保險人親自電詢理賠專員皆可。最後，筆者建議各位朋友在申請保險理賠之前，不妨先檢視自己是否有投保相關險種，並且翻閱保險單後頁的條款事項，看看自身的病狀是否符合申請理賠條件，如此一來，才不會造成彼此之間不必要的猜忌或誤解。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2015.12.24
留言列表
