106年8月23日，從事護理師工作的楊小姐因右下肢麻痛無法行走，至醫學中心入院治療，經治療病情改善後，於8月24日出院。醫囑宜門診持續追蹤治療。24日早上十點半，楊小姐突然傳給筆者診斷證明書和醫療收據，筆者見狀，便立即以電話聯絡楊小姐，詳細詢問況狀。
9月15日，楊小姐交給筆者診斷證明書兩份和醫療費用收據正副本各一份1,021元，隔週星期一(18日)，筆者便正式向當初承保楊小姐 定期醫療險的兩家壽險公司提出住院醫療理賠手續。
104年4月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議楊小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,440元、(二)年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 (雜費部分) |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
9月21日，筆者接獲XX保險公司對於楊小姐的理賠結果與金額：住院日額補償保險金2,860元〈1,430元/日X2天〉。9月28日，筆者接獲XX保險公司對於楊小姐的理賠傳真明細表：日額型住院保險金4,000元〈2,000元/日X2天〉。以上兩家保險公司總共賠付6,860元。
以楊小姐的情況而言，因為只是單純的住院治療，而且醫療雜費支出也不高，顯然住院日額保險金理賠比住院醫療費用保險金〈實支實付型〉來的有利；因此，兩家保險公司都以對被保險人最有利的日額型保險金來給付〈這部份的理賠條款都受保險法保護被保險人權利之嚴格規範〉，而非一般大眾所誤認為全部都是以實報實銷的方式來理賠。不同的病情、不同的醫療費用項目，所適用的理賠方式也不太一樣。若被保險人對於理賠有所疑慮，可先詢問所屬的保險服務人員，甚至在接獲理賠明細通知單後，再電詢投保的保險公司理賠專員皆可。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2017.9.29
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