106年9月19日，從事護理師工作的駱小姐因骨盆腔囊腫，至醫學中心入院治療，20日接受腹腔鏡囊腫切除術，21日出院。醫囑宜休養2週。9月4日晚間，駱小姐Line給筆者，詢問她的住院醫療保障，並且告知筆者她因卵巢囊腫，必須接受手術的治療。筆者除了詳細告訴她所規劃的醫療保障內容之外，同時要她別擔心醫療費用的問題，保重身體才是真的。
9月20日，駱小姐傳line給筆者，表示她已經開完刀了。正當筆者準備隔天去醫院探訪她時，不料21日早上九點左右，駱小姐表示醫生評估她術後恢復良好，可辦理出院手續。後來，駱小姐因為家人對保單有些疑問，因此另約24日午後至駱小姐住家當面說明保單內容，同時也填寫保險理賠申請書。
經過當面對駱小姐說明理賠內容後，駱小姐交給筆者診斷證明書兩份和醫療費用收據正副本各一份40,034元；同時，表達家人覺得意外險沒其必要，因而要求解約定期意外險，而自行改投壽險。與駱小姐確認後，筆者便遵照其意，也一併填寫解約文件。隔天星期一(25日)，筆者便正式向當初承保駱小姐定期醫療險的兩家壽險公司提出住院醫療理賠手續。
104年10月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議駱小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,465元、(二)年繳3,895元，投保年齡22歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 (雜費部分) |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
9月28日，筆者接獲XX保險公司對於駱小姐的理賠結果與金額：住院醫療費用保險金36,685元、手術費用保險金3,359元、手術出院療養保險金1,008元，總計賠付41,052元。9月30日，筆者接獲XX保險公司對於駱小姐的理賠簡訊：住院醫療費用保險金40,034元。以上兩家保險公司總共賠付81,086元。
所幸駱小姐此次的醫療費用全都由實支實付醫療來支應，因而沒有造成她或家人經濟上的負擔。倘若是投保終身醫療險的話，那麻煩就大了：理賠金會遠低於醫療費用，理賠糾紛就會接踵而至。另外，術後身體的調養也是不可輕忽。畢竟，無論是器官或組織，一旦接受過手術，日後是否會有沾黏的可能性也無法完全排除。年輕體能好固然可喜，但伴隨的隱藏性風險卻不可掉以輕心。只是駱小姐對於自身健康狀態良好卻檢查出9公分的卵巢囊腫而感到錯愕，只怕日後因突發狀況，造成自身的體傷而後悔解除意外傷害險一般，在在曝露出風險意識的嚴重不足。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2017.9.30
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