110年9月13日晚間，從事護理工作的蔡小姐Line給筆者，詢問她拔智齒，她的保險有理賠嗎？筆者立即與蔡小姐通話說明她的保單內容，並請她申請理賠看看。翌日，蔡小姐交給筆者診斷證明書兩份（病名：阻生齒；病名處置措施：牙齒萌發異常伴隨膿瘍；醫師囑言：患者110年09月03日門診手術(複雜齒切除術)，右下阻生齒(智齒)牙齒位置較低，需拍攝電腦斷層和放膠原蛋白，右下阻生齒施打局部麻藥，切翻皮瓣，牙冠切除牙根拔除並縫合4針，110年9月13日回診拆線，傷口復原良好)、醫療收據費用7,300元兩份(含電腦斷層3,000元、膠原蛋白4,000元、診斷證明書費200元和掛號費100元)和相關理賠文件各兩份。9月15日，筆者便正式向當初承保蔡小姐定期醫療險的兩家人壽保險公司提出門診手術理賠。
104年8月下旬，初為社會新鮮人的蔡小姐與筆者討論其保險規劃。基於整體的風險考量，大致上規劃了終身防癌險、終身重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。105年12月下旬，再規劃終身殘廢照護險。原本筆者幫蔡小姐規劃兩家保險公司的定期醫療險；後來，有鑑於XX保險公司的定期醫療險理賠完勝的因素，因而在108年4月初，筆者再度與蔡小姐討論轉換定期醫療險的方案。三家定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付，以及兩者同時給付的理賠方案。第一家XX保險公司的主約為50萬元的終身重大傷病險；附加定期醫療險日額1,430元，投保年齡23歲，年繳保費2,465元。保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」，二者擇一給付 |
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第二家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險日額2,000元，投保年齡23歲，年繳保費3,895元。保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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第三家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險附約三，投保年齡27歲，年繳保費8,500元。保障內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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9月27日，筆者收到第一家XX保險公司對於蔡小姐的理賠信件通知與金額：住院醫療費用保險金100元。雖然筆者對於該保單的門診手術理賠金感到納悶，但還是先知會蔡小姐理賠結果。先前與蔡小姐碰面之際，筆者就先告知她，該保單的定期醫療險沒有門診手術理賠金，但為了取信於她，筆者還是幫她遞出文件申請看看。到頭來，證明是烏龍一場，理賠金也匯還該理賠部門。
9月29日晚間，筆者收到第二家XX保險公司對於蔡小姐的理賠簡訊通知。9月30日，筆者致電該保險公司的理賠專員，請他傳真理賠內容給筆者：醫療費7,300元(申請金額)、醫療費7,300元(實付金額)，總共賠付7,300元。依據筆者過往的理賠經驗，以為該次理賠金額應該會很少，尤其又是診所就醫，但結果卻是跌破眼鏡！調出保單條款：「門診外科手術」，係指被保險人於門診時所接受之外科手術治療，但不包括牙齒手術。
經請教資深同仁後，才知曉該保單的定期醫療險對於牙冠和牙齒本體的治療是不理賠，而牙齒以下(牙齦)的部份治療卻能理賠。與君一席話，茅塞頓開，長知識了。
至於第三家保險公司的定期醫療險在牙齒門診手術方面，在第十三條【除外責任】則清楚說明：非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。因此，此次就沒有申請理賠。
近年來，筆者碰到越來越多的客群常詢問有關牙齒方面的保險理賠問題。令人遺憾的是，現售的各家保險商品對於牙科門診手術皆為排除理賠，因此目前的牙齒門診手術理賠案例，多是先前早已規劃好的定期醫療險。倘若自身的定期醫療險沒有包含牙齒門診手術理賠的話，除了要養成日常的潔牙習慣與定期洗牙的觀念之外，還要另外儲存一筆日後治療牙齒的專款醫療費用了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.09.30
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