107年8月26日中午，從事護理工作的楊小姐傳messenger詢問筆者，若她在急診觀察室，是否可以申請保險理賠？筆者立即告知她：103年5月1日之後投保的健康醫療保險，無論是終身醫療險或定期醫療險，各保險公司都已經遵照金管會的規定，全面性取消急診保險金和緊急醫療轉送保險金的理賠項目了。除非後續從急診轉入病房住院，那麼保險理賠便可從急診日起算至病房出院日為止。隨後，筆者請她多加休養，若有進一步的需要，隨時通知筆者。
9月3日，筆者收到楊小姐的診斷證明書兩份和醫療費用收據正副本各一份5,506元。當日，筆者便正式向當初承保楊小姐定期醫療險的兩家壽險公司提出住院醫療理賠手續。
104年4月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議楊小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,440元、(二)年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
9月7日，筆者接獲XX保險公司對於楊小姐的理賠結果與金額文件：住院日額補償保險金8,580元〈1,430元/日X6天〉。10月9日，筆者接獲XX保險公司於9月7日對於楊小姐的理賠結案傳真明細表：日額型住院保險金12,000元〈2,000元/日X6天〉。以上兩家保險公司總共賠付20,580元。
9月9日，筆者另請楊小姐填寫XX產險公司的意外理賠申請書，並於9月17日收到楊小姐的相關文件，隨後便立即送出申請理賠。等待意外理賠結果期間，楊小姐曾詢問筆者是否可順利申請意外險理賠？筆者回覆她：「診斷書寫著跌倒後暈眩，應該就是了。」不料，9月26日，XX產險公司要求楊小姐補繳病歷報告、護理紀錄、醫療收據和問卷。楊小姐也在10月3日備齊文件轉送到筆者公司，筆者再轉送至XX產險公司理賠專員。以下是楊小姐投保的定期意外險，年繳保費為6,673元。其保障內容如下：
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XX專案 保障內容（職業類別第1類） |
XX產物保險 股份有限公司 |
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意外傷害身故及殘廢給付 － 計劃C |
理賠金額 500萬 |
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水陸空大眾運輸事故身故及殘廢給付（以乘客身分） |
1,500萬 |
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國內非大眾運輸事故身故及殘廢給付（以乘客身分） |
100萬 |
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地震閃電雷擊特定天災事故身故及殘廢給付 |
500萬 |
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颱風洪水天災事故身故及殘廢給付 |
500萬 |
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特定住宅火災傷害事故身故及殘廢給付 |
100萬 |
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特定住宅火災傷害事故慰問給付 |
5萬 |
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保障內容 |
附約3 |
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傷害醫療給付日額型（最高90日）(含骨折未住院給付) |
5,000元 |
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加護病房給付（最高90日） |
5,000元 |
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燒燙傷病房給付（最高90日） |
5,000元 |
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住院慰問保險金給付（連續住院三天以上） |
5,000元 |
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緊急醫療救護費用給付 |
3,000元 |
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傷害醫療給付實支實付型 |
10萬 |
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新看護費用給付 |
100萬 |
10月16日，筆者接獲XX產險公司對於楊小姐的理賠結果郵件通知：台端申請本公司保險理賠案件無法給付，原因及依據說明如下：係屬自身體況所致，故不符合傷害險非由疾病引起之外來突發事故之承保範圍。
端詳XX產險公司理賠部理賠婉拒函內容，筆者看到更多診斷書上並未充分告知的盲點。整合XX醫院關於楊小姐的病歷摘要記載：(一)107年8月25日急診病歷摘要記載：1.病患及家屬主訴：自今晚開始眩暈，有轉動的感覺而有移動性頭痛，發燒二天；2.診斷：發燒。(二)107年8月27日住院病歷摘要記載：1.主訴：由於旋轉頭暈而跌倒在地上有十分鐘；2.出院診斷：(1)主訴：左後腔室良性陣發性姿勢性眩暈症(耳石脫落症)；(2)最近發燒伴有輕度膿尿，懷疑尿道感染；(3)蛋白尿，原因待定。(三)綜上所述，台端係因本身體況不適症狀致跌倒，且住院期間皆係治療本身疾病，非本個人傷害險醫療保險(外來突發事故)之給付範圍，是故受益人所請，歉難給付，如不便之處，尚見諒祈。
由此可知，並非意外跌倒就能申請意外傷害保險金，而應該以『主力近因原則』來判斷。依據壽險公會所出版的人身保險業務員資格測驗統一教材內容定義，所謂主力近因原則，乃指導致被保險人死亡或受傷的主要或有效的原因，而非指最直接的原因或最接近被保險人死亡的原因。假如導致被保險人死亡或受傷的原因有兩個以上，而且每一個原因之間有因果關係且又未中斷時，則最先發生且造成一連串事故發生的原因，就是所謂被保險人死亡或受傷的『主力近因』。有點類似民法中的相當因果原則。
簡而言之，套用在楊小姐的案例上，由於她是因身體上的不適產生眩暈，而後跌倒在地，而非因碰撞到外物而導致眩暈跌倒在地，故在醫療險上可申請理賠保險金，但就無法申請傷害意外理賠金了。若人人都能對主力近因原則有深刻的認知，相信就能避免不必要的保險理賠糾紛和衝突了。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.10.16
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