羅翔小P

 107年10月4日，從事護理師工作的石小姐打Line詢問筆者，關於她剖腹生產第三胎(第一胎自然產、第二胎剖腹產，請參考理賠案例分享〈67〉)，是否可申請保險理賠？初步了解石小姐認為第二胎剖腹產有理賠之情況，自然而然也認為第三胎剖腹產也可申請保險理賠後，筆者便反問石小姐：「此次剖腹產是醫師認為必要的醫療行為嗎？若是的話，當然可以啊！若是妳第二胎剖腹產，第三胎也要求剖腹產的話，那就無法申請理賠了。」語畢，石小姐便沒多說些什麼。

 10月10日，石小姐再度傳Line給筆者，表達想試看看申請理賠。筆者一接獲訊息，便立即傳送理賠相關文件給石小姐，並且詢問母女是否平安？石小姐表達一切都安好，若能順利理賠的話，那就更好了！筆者允諾盡力協助石小姐申請理賠，但是沒看到和收到醫師的診斷證明書，實在無法斷定能否順利理賠成功。

     當初，98年4月，經友人轉介紹的石小姐拿著先前已投保的保險單與筆者碰面，希望筆者能幫她重新調整過高的保費問題。經過幾次討論之後，筆者幫石小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡25歲，年繳保費10,797元。

     簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。

10月15日，筆者接到石小姐寄來的區域醫院診斷證明書《病名：懷孕三十八週多合併前胎剖腹產；醫囑：病患因前胎剖腹產，此次嘗試自然生產恐有子宮破裂之風險，於民國107年10月4日住院，次日接受剖腹生產手術，術後狀況穩定於民國107年10月9日出院》、醫療收據費用43,300元(不含另外女兒的住院醫療費用2,151元)和其他相關文件。同天中午，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。

     10月22日，該壽險公司以信件通知筆者石小姐的理賠已於10月17日結案與給付金額：住院健康保險附約甲型—住院保險金6,000元(1,000元X6天)、住院健康保險附約乙型—住院保險金12,000元(2,000元X6天)、外科手術保險金50,000元(2,000元X25倍)、出院在家療養保險金6,000元(1,000元X6天)、綜合住院—住院醫療費用保險金30,270元、綜合住院—外科手術費用保險金2,805元、綜合住院—每日病房費用保險金6,000元(1,000元X6天)，總共113,075元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照Line給石小姐，通知她理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內了。

     再次借用石小姐的案例，筆者要提醒各位女性朋友一個很重要的理賠觀念：無論在終身醫療險或定期醫療險，正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任〈住院醫療保險保單條款第十三條〉，保險公司不負給付被保險人理賠金的責任。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產〈詳見保單條款內容〉。

     原本以為石小姐的二胎剖腹產因為不符合保險的除外責任，而將無法順利理賠，但結果卻是出人意料。於是，筆者去電詢問XX人壽保險公司的理賠專員，請教有關石小姐理賠的認定標準。該壽險公司理賠專員表示：依據石小姐第一胎因醫師認定必要的醫療行為而進行剖腹產，因此保險公司毫無異議賠付石小姐理賠金。而第二胎剖腹產之所以會理賠的考量點，在於石小姐本身骨盆腔的狹窄構造，不會因曾經生產過而變寬或變大的事實；同時，在兩年內，因自然生產的話，子宮恐有破裂之風險，因此，該保險公司從寬認定(診斷證明書上沒有載明骨盆腔狹窄等字眼)，決定賠付理賠金。

     若核對除外責任的條款，石小姐符合(三)醫療行為必要之剖腹產第3項，胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。

     其實，懷孕生產能否順利申請理賠金，最簡單的判斷標準就是—特定的懷孕疾病或醫師認定必要的醫療行為。至於診斷證明書上若能詳述病況和處置的話，也能核定認定標準。不過，有一點倒是要提醒各位女性朋友：並非所有保險公司推出的定期醫療險針對二胎剖腹產都會理賠。有些保險公司早期的定期醫療險，對於二胎剖腹產會理賠，但後期的定期醫療險，對於二胎剖腹產就不理賠了；有些保險公司從早期到近期的所有定期醫療險，對於二胎剖腹產都接受理賠；有些保險公司從早期到近期的所有定期醫療險，對於二胎剖腹產完全都不理賠。事關女性朋友的權益，筆者建議不妨翻閱保險單中的條款，詳加研究，或是請教專業的保險從業人員，以便釐清眾多保險公司理賠的潛規則。

     附帶一提，申請理賠期間，筆者曾經向石小姐建議，日後身體恢復元氣，不妨再規劃另一家保險公司的定期醫療險，同時拉高實支實付的額度和住院日額，形成雙實支實付的保障。筆者建議的著眼點在於：曾經動過外科手術的病患，尤其是剖腹產手術，未來病患自身發生沾黏的比例遠高於未施手術者。至於未來是否會發生沾黏，是否需要再度手術，絕大部份還是要看病患本身的體質條件而定。無論將來發生與否，事前的縝密規劃總是能把傷害或衝擊降到最低的程度，不是嗎？

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.10.24