107年10月23日，從事護理工作的羅小姐傳line給筆者，告知她兒子(蔡小弟弟)剛結束手術，不知保險理賠是否需要診斷證明書？隨後，筆者立即email相關文件給羅小姐，請她填寫好理賠申請書後，隨信附上兩份診斷證明書和醫療費用收據正副本給筆者。
11月8日，筆者收到羅小姐的相關理賠文件、醫療費用收據115元(原自付金額合計680元，含證書費230元，因自家醫院員工與家屬減免優惠，實收115元)，以及診斷證明書。病名：上唇繫帶短縮。醫囑：病患在107年10月10日至本院門診就醫治療。107年10月22日至本院接受Z字型成形手術治療。107年10月29日至本院門診就醫治療。當日，筆者正式向當初承保蔡小弟弟兩家定期醫療險的壽險公司提出手術醫療理賠手續。
去年106年12月15日規劃蔡小弟弟保險時，羅小姐希望比照小姐姐的保險規劃；因此，筆者建議她採取雙實支實付的醫療保障，其定期醫療險的特色為保障高、保費便宜，可因應健保DRGs新制度的實施。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳3,731元、(二)年繳2,976元，投保年齡0歲。其保障內容如下：
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(一) 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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(二) 住院日額 |
1,000元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
7,000元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
30萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
11月15日，第二家XX人壽保險公司理賠部門傳簡訊通知筆者，對於蔡小弟弟的理賠申請案已處理完畢。11月19日，筆者先後收到兩家保險公司的理賠明細表：(一)給付內容 ─ 申請金額醫療費150元，實付金額醫療費150元；申請金額門診費用300元，實付金額門診費用250元，總共400元。不給付項目：第二份以上診斷書費用50元。(二)手術費用保險金250元；診斷書費(第二份以上)50元非屬醫療費用，礙難核付；非門診手術當日醫療費用收據，歉難給付。
雖然實際醫療理賠金額不多，但卻能防護蔡小弟弟未來的醫療費用。筆者規劃醫療險的重點在於能涵蓋健保不給付範圍的定期醫療險。就以此案例規劃內容，第一家保險公司的定期醫療險有住院日額與實支實付二擇一給付的特色，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付；而第二家保險公司的定期醫療險有住院日額與實支實付二者同時給付的特色，其手術理賠金是以被保險人自行負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用來給付。兩張定期醫療險可互相截長補短，醫療費用收據正副本理賠不衝突。
最後，若是要應付未來不可預知的醫療費用，筆者建議可在身體健康的條件下，盡早投保兩家保險公司的定期醫療險。同時，可依各家醫療險的優缺點，截長補短，建立起雙實支實付的給付架構，保障無憂的人生。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.11.29
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