112年07月16日，旅居美國的鐘小姐傳line告知筆者，她因胎位不正，預計將於08月04日剖腹生產。同時詢問筆者診斷書是否需要翻譯？筆者回覆，只要寄回診斷書英文版、醫療費用收據、理賠申請書和個資文件外，其餘都不用了。隨後，筆者就傳相關文件給定居美國的鐘小姐。
10月20日，筆者收到鐘小姐的診斷證明書三份(診斷：BREECH PRESENTATION胎位不正；手續：CESAREAN SECTION剖腹產)、醫療費用收據共1,800美元(08月03日～08月06日)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。隨後，筆者正式向該承保鐘小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。
100年10月，筆者初次幫鐘小姐規劃基本的醫療險、防癌險和意外險。經與鐘小姐反覆溝通下，最後，鐘小姐還是執意選擇終身醫療險和終身手術險，另外再投保定期醫療險。其終身醫療險主約保費為年繳12,500元、終身手術險附約保費為年繳1,880元。另一家定期醫療險附約10單位加終身壽險主約10萬保額，保費為年繳4,998元，投保年齡25歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司終身醫療健康保險主約 1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (最高365天) |
1,000 |
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長期住院看護保險金 (住院31～365天) |
1,000 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000 |
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出院療養保險金 (最高365天) |
500 |
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住院前後門診保險金 |
250 |
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住院當日急診保險金 (同一次住院以一次為限) |
500 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以一次為限) |
2,000 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高給付100倍) |
100,000 |
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手術費用保險金 (門診手術，每次定額給付) |
500 |
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重大手術看護保險金 (最高項目給付100倍) |
100,000 |
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重大疾病或特定傷病保險金 (初次罹患給付100倍) 「重大疾病係指癌症(惡性腫瘤)、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒症）、重大器官 移植手術、癱瘓。」 「特定傷病係指主動脈手術、心臟瓣膜置換術、嚴重腦部外傷、重度燒燙傷、良性腦部腫瘤、再生不良性貧血、原發性肺動脈高血壓、猛爆性肝炎、肝硬化、阿爾茲海 默氏症、帕金森氏症」 |
100,000 |
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累積總給付金額限制（2,500倍為限） |
250萬 |
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XX人壽保險公司終身手術醫療健康保險附約 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金X手術部位倍數 |
1,000 |
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累積總給付金額限制（500倍為限） |
50萬 |
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(1)綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 (至75歲) |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
106年3月，鐘小姐終於認同筆者建議她規劃殘廢(失能)照護險和定期醫療險，形成雙實支實付的醫療保障。其定期醫療險附約年繳保費為4,658元，投保年齡31歲。其保障內容如下：
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(2)新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費用保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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112年11月3日，鐘小姐收到第一家人壽保險公司定期醫療險的理賠通知書簡訊，並傳給筆者。其理賠明細表給付項目為：住院醫療費用保險金(保額6萬)60,000元，每日病房費用保險金(4日)4,000元。備註：因未以社會保險(如健保)身分就醫，依條款在各項保險金限額內，以實際醫療費用85%給付。給付金額合計64,000元。
11月15日，筆者收到XX人壽保險公司對於鐘小姐終身醫療險和終身手術險的理賠通知書，其理賠明細表給付項目為：終身醫療險：住院醫療保險金4,000元(112/08/03-112/08/06，4日)、出院療養保險金2,000元(112/08/03-112/08/06，4日)；外科手術費用保險金15,000元(112/08/03-112/08/03，1日，剖腹產術15倍)。終身手術險：住院手術醫療保險金2,000元(112/08/03-112/08/03，1日，剖腹產術8倍)；給付金額小計8,000元。給付金額合計23,000元。
113年1月10日，鐘小姐傳第二家人壽保險公司定期醫療險的理賠通知書給筆者，其給付項目：住院病房保險金8,000元(申請金額，19,924元；實付金額，8,000元；住院天數4天)、住院醫療費用保險金24,378元(申請金額，37,505元；實付金額，24,378元；住院天數4天)；利息142元；以上給付總共32,520元。不給付項目：未經全民健保就診25,051元。
以鐘小姐案例來說，由於剖腹產是在美國醫院進行的醫療行為，醫療費用的理賠僅適用於醫療保單條款中【醫療費用未經全民健康保險給付者之處理方式】的規範。第一家壽險公司的定期醫療險對於各項費用未經全民健康保險給付，依被保險人實際支付之各項費用之85%給付，且依各項保險金條款約定之限額為限。第二家壽險公司的定期醫療險對於「住院病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」、「外科手術費用保險金」、「出院後門診腫瘤治療費用保險金」及「住院前後門診費用保險金」等各項費用未經全民健康保險給付，依被保險人實際支付之各項費用之65%給付，且依各項保險金條款約定之限額為限。關於這一點，要請旅居在海外的保戶多加留意才好。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.01.11
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