112年11月10日，從事護理師工作的吳小姐line給筆者，詢問她的胚胎沒有心跳，要做人工流產，保險是否會理賠？筆者隨即line給吳小姐相關的理賠案例，並告知她手術是可以申請保險理賠。由於吳小姐不確定要先吃藥還是進行手術，但筆者還是先傳理賠相關文件給她。11月16日，吳小姐告知筆者她確定要進行手術了。
12月11日，筆者收到吳小姐的診斷證明書三份(診斷：懷孕九週併過期流產；醫囑：病患於2023年10月26日、2023年11月09日及2023年11月16日因上述疾病來院門診求診，2023年11月17日行子宮內膜刮搔術(流產手術)，於2023年11月23日行門診複查，術後宜休養一週)、醫療費用收據共19,690元(11月09日，1,042元、11月16日，560元、11月17日，17,750元(自付費用18,070元、優待金額320元)、11月23日，338元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件。隨後，筆者正式向該承保吳小姐的三家人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
104年9月，筆者初次幫吳小姐檢視她原本於102年投保的保單時，建議她把類失能險主約50萬保額調降至10萬，終身防癌險從一單位調高至三單位，並且附加豁免保費。同時，建議解除終身醫療險。另外，規劃兩張定期醫療險、重大傷病險、殘照險(已更名為失能險)和意外險。最後，吳小姐還是選擇保留終身醫療險，其餘接受筆者的規劃建議。其終身醫療險保費為年繳10,036元，投保年齡21歲。另兩家定期醫療險分別為附約10單位，保費為年繳2,465元；日額2,000元，保費為年繳3,895元，投保年齡23歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司終身醫療健康保險 1,000元日額 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (住院30天內) |
1,000 /日 |
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住院醫療保險金 (住院第31─180天) |
1,500 /日 |
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住院醫療保險金 (住院第181─365天) |
1,750 /日 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000 /日 |
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住院醫療補助保險金 (最高365天) |
500 /日 |
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住院前後門診保險金 (住院前一週內及出院後一週內) (手術診療者，住院前一週內及出院後二週內) |
250 /日 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高每項給付100倍) |
10萬 |
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手術費用保險金 (門診手術，最高每項給付100倍) |
10萬 |
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累積總給付金額限制 |
無上限 |
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理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費用保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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112年12月19日，筆者收到吳小姐第一家人壽保險公司定期醫療險的理賠明細表，其理賠明細表給付項目為：住院醫療費用保險金(投保利益88,180元)18,250元。備註說明：證書費超額240元、手續費20元、非門診手術當日收費，不在給付範圍內。給付金額合計18,250元。
12月22日，筆者收到XX人壽保險公司對於吳小姐終身醫療險的理賠通知書：手術費用保險金2,000元(子宮內膜刮搔術2倍)。給付金額合計2,000元。
113年1月25日，筆者收到吳小姐第二家人壽保險公司定期醫療險的理賠明細表，其給付項目：住院醫療費用保險金18,040元(申請金額，18,070元；實付金額，18,040元；住院天數1天)、住院前後門診費用保險金1,090元(申請金額，1,360元；實付金額，1,090元；門診次數1天)；以上給付總共19,130元。不給付項目：證明書費240元、其他費60元。
近年來，由於母體流產和子體疾病的情況日益增加，筆者要特別請適孕期的新手爸媽除了多加注意自身飲食作息和健康檢查之外，還要事先做好保險規劃，甚至留意正常繳交保費，以維持保險單的有效性。今年(2024)已有多家保險公司停售實支實付型定期醫療險，以降低居高不下的醫療理賠金額。即便市售仍有定期醫療險，但保障項目、額度和年限，顯然遠不及舊保單；而且，現在各家保險公司多數僅接受為第一家投保，需醫療費用收據正本理賠。光憑這一點，大家就得好好珍惜雙實支實付或三實支實付型定期醫療險了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.01.26
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