113年2月26日，從事呼吸治療師工作的陳小姐因38週合併骨盆狹窄，剖腹產後，至教學醫院住院，2月27日行剖腹生產手術產下一名男嬰，3月3日出院，共住院7日。2月27日，李先生詢問筆者陳小姐的保險醫療住院日額是多少，因陳小姐目前住在每日自費8,000元的單人病房。筆者立即回覆這自費病房費已經超過陳小姐的醫療住院日額7,100元了。
3月6日傍晚，李先生面交筆者診斷證明書三份、醫療費用收據正副本85,230元各一份【含證明書費460元】，以及個資文件。翌日，筆者正式向當初承保陳小姐的三家壽險公司提出住院醫療險理賠手續。
98年4月，筆者初次幫陳小姐規劃基本的定期醫療險、終身重大傷病險和防癌險，以及定期意外險。其中規劃的醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險、日額型醫療3,000元與實支實付型醫療10單位，投保年齡23歲，年繳保費10,914元。其保障內容如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 (至75歲) |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
另外，在另一家主約終身重大傷病險中附加20年期綜合保障附約30萬，主要是針對手術理賠部份。年繳1,947元，投保年齡23歲。
101年8月底，陳小姐再度投保20年期終身醫療險日額1,000元，年繳14,250元，投保年齡26歲。其保障內容如下：
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XX人壽健康寶倍終身醫療健康保險 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (第1-30日) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
1,000元/日 |
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住院醫療保險金 (第31日含起) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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出院後療養保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
500元/日 |
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加護病房醫療保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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燒燙傷中心醫療保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
5,000元/日 |
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急診保險金 (同一次住院以一次為限) |
2,000元/次 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以一次為限) |
3,000元/次 |
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住院前後門診保險金 (不論同一日門診次數為一次或多次，均以一日計) |
250元/日 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000元/次 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000元/次 |
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醫療保險金累計給付限額 （住院醫療保險金日額的2,800倍為限） |
280萬 |
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完全殘廢生活扶助保險金 （自完全殘廢診斷確定日後之次一保單週年日起的連續五年間，被保險人於該期間之每一保單週年日仍生存者） |
120,000元 |
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本契約有效且繳費期間內，致成保單條款附表一及附表二所列殘廢程度之一者，經醫院醫師診斷殘廢確定，豁免殘廢診斷確定日後應繳之本契約(不含附約)續期保險費，本契約繼續有效 |
豁免保險費 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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3月14日，筆者收到XX壽險公司對於陳小姐終身醫療險的理賠信件與金額：住院醫療保險金7,000元〈申請天數7天〉、出院後療養保險金3,500元〈申請天數7天〉、住院手術費用保險金3,000元〈手術比率及名稱：.840，剖腹產〉、健康增值保險金4,050元；以上共給付17,550元。筆者一接獲文件後，便立即line給陳小姐和李先生，讓夫妻倆了解理賠明細內容。
3月15日，筆者收到XX壽險公司對於陳小姐綜合保障附約的理賠信件與金額：手術保險金30,000元。雖然陳小姐表示該家保險險種理賠金很少，但筆者說明它只針對手術部位理賠倍數或百分比，不涵蓋實支實付醫療費用，可說是以小搏大的功能了。
3月21日，筆者收到XX壽險公司以信件通知筆者陳小姐理賠明細與給付金額：住院健康保險金甲型7,000元、住院健康保險金乙型14,000元、外科手術保險金(25倍)50,000元、出院在家療養保險金7,000元、住院醫療費用保險金38,180元(保額60,000元)、每日病房費用保險金7,000元，總共123,180元。備註：診斷書費僅給付乙份。XXX綜合住院，病房費達上限。請補手術費用明細，俾利理賠審核。
經過這次的理賠，陳小姐猛然發現她的保險保障竟然這麼高額。聽聞後，筆者連忙解釋：這是筆者多年來一貫的保險規劃觀念。這張定期醫療險理賠之所以能讓許多保戶感到驚訝之處，在於它的乙型不但含有住院日額，也含有手術倍數，兩者同時給付的功效。況且保費相對來說也不貴，投保年齡可上達85歲，以當時的時空背景來說，算是一張非常優質的定期醫療險保單。唯一的缺點是：在主約一萬元壽險的條件下，附加實支實付型醫療最高上限為12單位(72,000元)。因此，在隨後的幾年，筆者逐一建議客戶規劃第二張定期醫療險，建構雙實支實付型醫療保障，可惜陳小姐沒有採納。
最後，建議年輕朋友們，還是趁身體健康時，投保實支實付型定期醫療險，以免日後能選擇的商品愈來愈少，還得擔心自費項目會造成自身或家庭的經濟負擔才好。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.03.22
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