110年8月底和10月初，從事護理師工作的吳小姐傳line給筆者，詢問生產住院是否可申請保險理賠？經簡短通話說明後，筆者告知她，除非是醫師認為的必要醫療行為，否則正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任，保險公司不給付任何醫療保險理賠金。
民國100年4月，筆者首次幫吳小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡22歲，年繳保費10,949元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
110年11月12日，筆者接到吳小姐的市立醫院婦產科診斷證明書《診斷：妊娠38週併胎位不正；醫囑：病患於2021年10月29日住院，2021年10月29日因胎位不正剖腹生產，110年11月02日出院，出院後宜門診追蹤》和醫療費用收據42,661元【住院費用：18,708元，不含減免25,146元(原自付費用金額43,854元)；材料費19,136元。門診費用：466元，不含減免244元(原自付費用金額710元)】。同天中午，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。
11月22日，該壽險公司以信件通知筆者吳小姐理賠已結案與給付金額：甲型住院保險金5,000元、乙型住院保險金10,000元、乙型外科手術保險金50,000元、乙型出院在家療養保險金5,000元、綜合住院醫療費用保險金27,824元(保額60,000元)、綜合住院每日病房費用保險金5,000元，總共102,824元。備註：診斷書費只付乙份。個人用品、電視電話費、看護費及其他費用非保險範圍，故歉難給付。疤痕凝膠僅個案評估給付乙條。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給吳小姐，以確認理賠內容。
對於眾多關心剖腹產保險理賠的女性朋友，筆者特別建議在懷孕前務必做好雙實支實付定期醫療險的規劃，以應付特殊生產情況時所產生的高額醫療費用。無論是拉高住院日額給付(定額)，或是拉高住院醫療費用額度(實支實付)，抑或是同時拉高前後兩者的額度，可依個人的需求和預算來進行規劃。最後，筆者也特別提醒女性朋友，各保險公司對於剖腹產後所使用的抗疤凝膠，無論品牌或效果，都只能融通給付乙條費用，超過乙條以上，就得由新手媽媽自行吸收了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.11.22
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