110年8月底和10月初,從事護理師工作的吳小姐傳line給筆者,詢問生產住院是否可申請保險理賠?經簡短通話說明後,筆者告知她,除非是醫師認為的必要醫療行為,否則正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任,保險公司不給付任何醫療保險理賠金。
民國100年4月,筆者首次幫吳小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險,其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險,附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位,投保年齡22歲,年繳保費10,949元。
住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額(元) |
「住院保險金」─ 甲型 (每一保單年度總計最高以365天為限) |
1,000元 |
「住院保險金」─ 乙型 (每一保單年度總計最高以365天為限) |
2,000元 |
「出院在家療養保險金」 (每一保單年度總計最高以90天為限) |
1,000元 |
「加護病房保險金」 (每一保單年度總計最高以60天為限) |
2,000元 |
「外科手術保險金」 (每一保單年度總計最高以150倍為限) |
300,000元 |
「出國住院保險金」 (每一保單年度總計最高以30天為限) |
2,000元 |
「救護車保險金」(每次) |
1,000元 |
綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額(元) |
「每日病房費用保險金」(每日) |
1,000元 |
「住院醫療費用保險金」(每次/住院天數31天以下者) |
60,000元 |
「住院醫療費用保險金」(每次/住院天數31至60天者) |
120,000元 |
「住院醫療費用保險金」(每次/住院天數61至90天者) |
180,000元 |
「住院醫療費用保險金」(每次/住院天數91至180天者) |
240,000元 |
「住院醫療費用保險金」(每次/住院天數181天以上者) |
300,000元 |
「外科手術費用保險金」(每次) |
30,000元 |
「義齒」(每顆/因遭受意外傷害事故所致者) |
5,000元 |
「義肢」(每支/因遭受意外傷害事故所致者) |
80,000元 |
「義眼」(每顆/因遭受意外傷害事故所致者) |
10,000元 |
「眼鏡」(每副/因遭受意外傷害事故所致者) |
1,000元 |
「助聽器」(每個/因遭受意外傷害事故所致者) |
30,000元 |
簡而言之,就是每日住院醫療理賠金為4,000元(若有住院事實的話,每日另外再加1,000元的出院在家療養金)和手術醫療險2,000元(該手術理賠金=2,000元X手術項目倍數)。
110年11月12日,筆者接到吳小姐的市立醫院婦產科診斷證明書《診斷:妊娠38週併胎位不正;醫囑:病患於2021年10月29日住院,2021年10月29日因胎位不正剖腹生產,110年11月02日出院,出院後宜門診追蹤》和醫療費用收據42,661元【住院費用:18,708元,不含減免25,146元(原自付費用金額43,854元);材料費19,136元。門診費用:466元,不含減免244元(原自付費用金額710元)】。同天中午,筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。
11月22日,該壽險公司以信件通知筆者吳小姐理賠已結案與給付金額:甲型住院保險金5,000元、乙型住院保險金10,000元、乙型外科手術保險金50,000元、乙型出院在家療養保險金5,000元、綜合住院醫療費用保險金27,824元(保額60,000元)、綜合住院每日病房費用保險金5,000元,總共102,824元。備註:診斷書費只付乙份。個人用品、電視電話費、看護費及其他費用非保險範圍,故歉難給付。疤痕凝膠僅個案評估給付乙條。在筆者獲悉理賠金之際,便立即拍照line給吳小姐,以確認理賠內容。
對於眾多關心剖腹產保險理賠的女性朋友,筆者特別建議在懷孕前務必做好雙實支實付定期醫療險的規劃,以應付特殊生產情況時所產生的高額醫療費用。無論是拉高住院日額給付(定額),或是拉高住院醫療費用額度(實支實付),抑或是同時拉高前後兩者的額度,可依個人的需求和預算來進行規劃。最後,筆者也特別提醒女性朋友,各保險公司對於剖腹產後所使用的抗疤凝膠,無論品牌或效果,都只能融通給付乙條費用,超過乙條以上,就得由新手媽媽自行吸收了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.11.22
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