110年9月3日，從事護理師工作的鄭小姐傳line給筆者，詢問二胎剖腹生產的理賠問題。回溯在106年2月時，鄭小姐因頭胎足月妊娠39+3週併胎頭骨盆不相稱因素，行剖腹生產手術，因而申請剖腹產醫療保險理賠。有鑒於此，筆者告知她，頭胎剖腹產，二胎再次剖腹產，一樣可以申請醫療險理賠。
民國99年7月，筆者首次幫鄭小姐規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡23歲，年繳保費10,823元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
110年10月21日，筆者接到鄭小姐的醫學中心婦產科診斷證明書《診斷：妊娠38+1週併前次子宮手術；醫囑：病人於110年9月28日入院，因前次子宮手術恐有子宮破裂之虞，不宜自然生產，於9月29日行剖腹生產手術，術中使用防沾黏用品，於110年10月3日出院，共住院6天，宜休養及門診追蹤治療》和醫療費用收據42,661元(含特殊材料費25,343元)。同天中午，筆者正式向當初該承保的XX人壽保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。
10月25日傍晚，筆者接獲XX保險公司理賠部專員的電話，請筆者轉告鄭小姐補齊特殊材料費明細表，以利理賠審核。隨即，筆者便立馬line給鄭小姐，請她補齊該文件。
10月28日，該壽險公司以信件通知筆者鄭小姐理賠已結案與給付金額：甲型住院保險金6,000元、乙型住院保險金12,000元、乙型外科手術保險金50,000元、乙型出院在家療養保險金6,000元、綜合住院醫療費用保險金4,748元(保額60,000元)、綜合住院每日病房費用保險金6,000元，總共84,748元。備註：XXX實支型醫療險病房費已達限額，超過部分歉難給付。倘欲申請材料費25,343元，煩請檢附理賠申請書及特殊材料費用明細表後重新送件，俾利理賠審核。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給鄭小姐，並請她再次填寫理賠申請書和檢附特殊材料費用明細表。
11月10日，筆者收到鄭小姐的理賠申請書和特殊材料費用明細表後，立即送出給XX保險公司的理賠部門。
11月19日，筆者再度收到XX保險公司以信件通知筆者鄭小姐的理賠審核給付通知書：住院醫療費用保險金60,000元(保額)、住院醫療費用保險金25,343元(理賠金額)，總共25,343元。備註：倍舒痕凝膠從寬給付乙條，特此說明。整合鄭小姐該次的剖腹產理賠金額總計為110,091元。
對於眾多關心剖腹產保險理賠的女性朋友，筆者特別建議在懷孕前務必做好雙實支實付定期醫療險的規劃，以應付特殊生產情況時所產生的高額醫療費用。無論是拉高住院日額給付(定額)，或是拉高住院醫療費用額度(實支實付)，抑或是同時拉高前後兩者的額度，可依個人的需求和預算來進行規劃。最後，筆者也特別提醒女性朋友，各保險公司對於剖腹產後所使用的抗疤凝膠，無論品牌或效果，都只能融通給付乙條費用，超過乙條以上，就得由新手媽媽自行吸收了。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.11.19
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