109年10月25日，從事護理工作的林小姐line給筆者，表示她於9月16日至9月18日因肛裂住院，要申請保險理賠。除了說明她的保險內容外，筆者請她在最後一次的複診後，再相約時間碰面填寫理賠文件。
11月10日，林小姐交給筆者診斷證明書乙張（病名：混合痣；醫囑：一、109年9月15日至109年9月18日住院治療。109年8/17、8/24、8/31、9/25、10/5、10/26至本院大腸直腸外科門診就診。二、109年9月16日接受肛門痔瘡切除手術及大腸鏡檢查。三、宜續休養貳週，壹個月內不宜劇烈運動。四、門診追蹤複查。）、醫療費用單據副本乙份共3,397元，以及其他理賠文件。翌日，筆者正式向該承保林小姐的XX保險公司提出住院醫療理賠。
105年12月，筆者檢視林小姐早先家人幫她投保的終身醫療險和終身手術險保單後，建議她另外規劃兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付醫療費用的額度，以防日後醫療雜費的不足。但最後林小姐僅選定其中一家定期醫療險。其定期醫療險附約年繳保費為3,895元，投保年齡22歲。其保障內容如下：
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
11月18日傍晚，筆者收到XX人壽保險公司通知筆者林小姐的理賠簡訊通知。19日早上，林小姐line給筆者，詢問8,000元理賠金是住院的費用嗎？還是含有實支實付的費用？因為她心想說，沒拿到三千多元的醫療費用。筆者表示：目前還沒有收到理賠明細表，但推斷應該是住院日額的費用才對。林小姐投保的這張定期醫療險，採取的理賠方式是住院日額與實支實付兩者擇優給付，並非兩者同時給付（原先建議但遭林小姐拒絕的另一家定期醫療險便採此法）。
午後，筆者致電XX保險公司的理賠專員，詢問林小姐的理賠明細內容：住院病房費用保險金8,000元(=2,000元X4日)，理賠金額共8,000元。
當初筆者幫林小姐規劃的定期醫療險，屬於住院日額與實支實付擇優給付，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比額度給付，並且有住院和門診手術的理賠，其中門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)或第三部第三章第四節(334)所規範的手術項目才給付門診手術。倘若年輕朋友們重視住院日額與實支實付同時給付的話，目前市售的保險商品中，有幾家保險公司有此類的商品，有些內容甚至還有一次性的住院慰問保險金。但，筆者要提醒大家，在選擇定期醫療險時，除考慮保費、年期和住院慰問金之外，更應該考慮門診手術是否受限於健保法227或334條款，以免日後發生歸屬「處置」或「手術」認知上的差異與理賠糾紛。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.11.19
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