109年11月5日早上，從事護理工作的林小姐，以line通知筆者她因急性腎盂腎炎和陰道炎，已在醫學中心住院治療中。筆者請林小姐先靜心休養，待日後再來申請醫療理賠。
由於102年8月，筆者考量健保制度中即將實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)，日後民眾的自付項目將會變多；因此，建議林小姐不妨先投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。經過討論之後，林小姐欣然同意筆者的觀點，便逐月進行投保事宜〈社會新鮮人和經濟因素〉。新投保的兩家保險公司的定期醫療險保費分別為年繳2,467元和年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
|
XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
|
住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
|
|
「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
|
「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
|
「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
|
「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
|
住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
|
|
住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
|
|
住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
|
|
住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
|
|
「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
|
「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
|
「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
|
住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
|
|
1-30日 |
1,430元/日 |
|
31日以上 |
2,860元/日 |
|
＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
|
|
住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
|
（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
|
|
（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
|
|
（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
|
|
（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
|
|
特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
|
住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
|
外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
|
住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
|
出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
|
補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
|
＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
|
108年5月上旬，筆者與林小姐商討另兩家保險公司的定期醫療險。經林小姐考慮保費之後，決定在其原本的癌症險保單中附加定期醫療險，並且解除第一家保險公司的定期醫療險。其附加定期醫療險年繳保費為5,844元，投保年齡30歲，保障內容如下：
|
住院日額 |
1,000元/日 |
|
住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
|
住院慰問保險金 |
7,000元/次 |
|
住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
30萬/次 |
|
手術費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
|
＊「住院日額」與「實支實付」，二者同時給付 |
|
109年11月23日，筆者收到林小姐寄來的理賠相關文件〈含診斷證明書兩份(醫囑：因上述疾病，於109年11月03日、109年11月11日至門診就診。於109年11月3日入院，接受抗生素治療，至109年11月06日出院，宜門診追蹤治療)、醫療費用收據正副本各三份共12,182元(含證書費390元；原醫療費用總額38,132元、院內員工優待金額25,950元；病房費自費36,000元)、理賠申請書和個資文件〉。當日，筆者便正式向當初承保林小姐定期醫療險的兩家保險公司提出住院醫療理賠手續。
12月1日，筆者接獲兩家保險公司對於林小姐的理賠結果與金額信件：理賠內容：一般住院費用36,000元(申請金額)、一般住院費用8,000元(實付金額，住院天數4天)、醫療費1,542元(申請金額)、醫療費1,442元(實付金額)、補充保險金4,000元、門診費用590元(申請金額)、門診費用500元(實付金額)，總共賠付13,942元。不給付項目：重複診斷書費190元。
另一家保險公司的理賠明細表：住院日額保險金4,000元(109/11/03～109/11/06，4天)、住院醫療輔助保險金2,000元(109/11/03～109/11/06，4天)、住院慰問保險金7,000元(1次)、住院醫療費用保險金1,642元，總共賠付14,642元。同時，理賠給付通知單上說明：診斷書費(第二份以上)–190非屬醫療費用，礙難核付，尚祈見諒。仔細端詳理賠明細後，筆者便立即拍照理賠明細表內容給林小姐，讓她同步知道理賠內容和金額。
多年來，筆者協助許多客戶朋友定期檢視自身的保單條款、轉換理賠較優的同樣險種，並且迅速辦理理賠事項，無非是希望能將心比心，提高效率爭取理賠金的入帳時間，以解決客戶朋友資金緊縮的燃眉之急，而非被動式的服務，違背了自己對客戶朋友承諾的初心。同時，也建議身體健康的朋友們，無論是年輕或中年，盡早規劃完善的保險保障，以免日後身體微恙就醫時，才擔憂醫療費用的問題。
冠群保險經紀人兼國際證財務顧問師(RFC) 小P 2020.12.01
留言列表
