110年11月3日，從事文教工作的黃小姐傳診斷書和醫療費用收據給筆者，詢問她是否可申請保險理賠？經簡短通話了解狀況後，筆者告知她可以申請理賠，並隨即傳給她理賠申請書和保經個資文件。
民國99年11月，筆者首次幫黃小姐檢視她的醫療保單時，發現她兩張早期的醫療險都是終身日額型給付，而無任何實支實付型醫療險額度可用。因此，筆者便建議她規劃一張保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療2,000元(含住院和手術給付)與實支實付醫療險10單位，投保年齡33歲，年繳保費9,863元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為2,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
110年11月12日，筆者接到黃小姐的教學醫院骨科診斷證明書三份《病名：右髖關節發育不良合併骨性關節炎；醫囑：病患於110年10月24日入院，於110年10月25日行全髖人工關節置換手術，於110年11月01日出院，宜門診追蹤治療及患肢可負重和拐杖或助行器使用》、醫療費用收據共183,731元正副本共三份，以及保經個資文件一份。同天中午，筆者正式向承保黃小姐的三家保險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續。
90年11月，黃小姐投保的第一家終身醫療險保單，50萬的終身壽險主約，半年繳3,666元；附加日額1,000元的終身醫療險，半年繳3,531元。其保障內容如下：
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住院醫療終身保險附約乙型 日額型1,000元 |
XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」住院日數1～30日 （最高給付天數為365天） |
1,000 |
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「住院醫療保險金」住院日數第31日起 （最高給付天數為365天） |
1,500 |
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「加護病房保險金」最高給付天數為180天 |
2,000 |
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「燒燙傷中心保險金」最高給付天數為180天 |
2,000 |
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「出院療養保險金」最高給付天數為180天 |
500 |
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「特定重大疾病醫療保險金」最高給付天數為180天 |
1,000 |
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「出院前後門診費用保險金」 （住院診療的前一週及出院後一週內）
出院後門診給付期間延長為二週內 |
250 |
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「急診費用保險金」（急診室治療超過12小時） |
750 |
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「緊急醫療轉送保險金」（住院醫療前的緊急醫療轉送） |
2,000 |
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住院及門診手術保險 |
1,000元X手術倍數 |
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99年6月，黃小姐再度投保第二家終身醫療險保單，日額型1,000元的終身醫療險，年繳12,460元。其保障內容如下：
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健康久久終身醫療健康保險 日額型1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院日額保險金 |
1,000 |
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出院療養保險金 |
500 |
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急診保險金 |
1,000 |
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緊急醫療運送保險金 |
2,000 |
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長期住院生活補助保險金 |
1,000 |
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加護病房保險金 |
2,500 |
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燒燙傷病房保險金 |
5,000 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000 |
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住院前後門診醫療保險金 |
250 |
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保險金累積總額 （住院醫療保險金日額的2,500倍為限） |
250萬 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上 |
50% |
11月17日，第一家終身醫療險的壽險公司以信件通知筆者黃小姐理賠已結案與給付金額：住院醫療保險金9,000元(入院日期2021/10/24至出院日期2021/11/01，合計天數9)、出院療養保險金4,500元(入院日期2021/10/24至出院日期2021/11/01，合計天數9)、住院及門診手術保險金40,000元(手術等級2，給付倍數40)，總共53,500元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給黃小姐知悉。
11月19日，第二家終身醫療險的壽險公司以信件通知筆者黃小姐理賠已結案與給付金額：疾病住院保險金9,000元、出院療養保險金4,500元、住院手術保險金3,000元、醫療增值保險金8,250元，總共24,750元。在筆者接獲理賠金之際，便立即拍照line給黃小姐。
11月22日，該壽險公司以信件通知筆者黃小姐理賠已結案與給付金額：乙型住院保險金18,000元、乙型外科手術保險金70,000元、乙型出院在家療養保險金9,000元、綜合住院醫療費用保險金60,000元(保額60,000元)、綜合外科手術費用保險金3,000元(保額30,000元)、綜合住院每日病房費用保險金9,000元，總共169,000元。備註：醫療實支實付險種：「每日病房費用保險金」、「住院醫療費用保險金」給付已達限額。在筆者獲悉理賠金之際，便立即致電並拍照line給吳小姐，請她撥空確認理賠保險金已入帳戶。
這些年來，筆者與客戶之間對於終身醫療險和定期醫療險有著深入的討論和意見交流。當然，兩者各有優缺點，不能一概論之。如今，若是考量八十五歲之後的住院醫療費用問題的話，可另外參考現行有些保險公司銷售的終身醫療險：75歲之前，以定額日額型給付住院費用；75歲之後，日額型轉為實支實付型給付住院醫療費用。而當理賠給付達到規定額度上限後，便終止契約，若沒有申請過理賠保險的話，也能退還所繳保費，倒是適合偏愛還本概念的族群。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.11.22
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