110年10月17日下午，從事護理工作的楊小姐因不明原因發燒至醫學中心急診治療，並於當日晚間住院治療，於10月22日出院。11月9日，筆者收到楊小姐的診斷證明書三份、醫療費用收據正副本三份實付金額6,238元(含減免3,630元；原自付費用金額9,868元)，連同理賠申請書和保經個資相關文件，正式向該承保楊小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
104年4月，筆者考量健保制度因實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)之後，日後民眾的自負項目變多因素；因此，建議楊小姐投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度，捨棄終身醫療險的規劃。同時，也投保定期傷害意外險、終身重大疾病險和終身防癌險，以保障日後的人身安全。投保的兩家保險公司的定期醫療險附約保費分別為(一)年繳2,440元、(二)年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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108年5月初，楊小姐擔憂自己未來的身體狀況，於是筆者建議她投保另一家壽險公司的定期醫療險，取代第一家壽險公司的定期醫療險，建構防護性更強的雙實支實付醫療險保障。後來，楊小姐決定全數保留，並且再投保第三家定期醫療險，達到投保壽險公司三實支實付醫療險保障的上限。第三家壽險公司以失能照護險為主約，定期醫療險為附約，投保年齡28歲。附約年繳保費10,626元。其內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
2,000元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
2,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
6,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
30萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
30萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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11月16日，筆者接獲第一家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠信件結案與金額：每日病房費用保險金(申請天數6)6,600元、住院醫療費用保險金2,923元、出院在家療養保險金(申請天數6)3,960元，理賠金額總共13,483元。備註說明：其他費用20元，不在給付範圍內。證書費超額100元，不在給付範圍內。
同日，筆者也收到第三家人壽保險公司通知筆者楊小姐的理賠信件結案與金額：住院日額保險金12,000元(申請金額)、住院日額保險金12,000元(給付金額)；住院醫療費用保險金9,748元(申請金額)、住院醫療費用保險金9,748元(給付金額)，總共賠付21,748元。當下筆者立即line給楊小姐，告知她理賠金入帳了。
11月24日，筆者收到第二家人壽保險公司的理賠簡訊後，便立即致電該壽險公司的理賠專員，請她傳真給筆者。其理賠明細表如下：一般住院費用6,825元(申請金額)、醫療費3,043元(申請金額)、日額型住院保險金12,000元(住院天數6天，實付金額)，總共賠付12,000元。擇優以日額給付。筆者隨後也把理賠明細表line給楊小姐，通知她理賠金額和結案。
十多年來經手的理賠案件，年齡有越來越年輕化的趨勢。雖說生老病死是人生常態，但客戶群中年輕的護理人員發病率確實高於其他行業人員。或許是面臨生死關頭的高壓環境使然，迫使醫護人員在免疫力、內分泌和泌尿道等系統容易產生疾病，故而成為常態性的理賠案例受害者。若不是在身體健康時，就做好醫療保險規劃的話，等到各種疾病接踵而來時，既要承受身體病痛的折磨，又要擔憂醫療費用的問題，那時才會真正體會到心力交瘁的感覺。沒有前瞻性的保險規劃，又哪來心靈上的安全感和踏實感呢？
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2021.11.24
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