111年10月04日，年屆退休的陳媽媽至醫學中心門診就診，10月18日行腫瘤切除手術(診斷：右胸壁良性腫瘤)，門診醫療費用150元，10月26日門診複查及拆線，門診醫療費用520元。111年10月31日因左手第1指扳機指，至診所接受韌帶鬆解手術，門診手術醫療費用5,900元。
111年11月01日筆者收到陳媽媽寄來的診斷證明書乙份、醫療費用收據正本，連同理賠申請書和保經個資相關文件。當日，筆者正式向該承保陳媽媽的XX人壽保險公司提出門診醫療理賠手續。
107年10月，筆者因客戶轉介方式認識了陳媽媽，並且幫她規劃基本的醫療險、防癌險和意外險。因陳媽媽已屆醫療險投保最高年齡，在保費不便宜下，筆者規劃兩家保險公司的險種組合供陳媽媽與家人討論。最後，陳媽媽選擇其中一家保險公司。投保之際，陳媽媽因為先前有乳房纖維囊腫疾病史；因此，該保險公司特別在批註單內清楚載明：同意因雙側乳房疾病及其合併症，所致之醫療行為列為新住院醫療保險附約之除外責任，並獲得陳媽媽的親簽同意。其定期醫療險附約保費為年繳11,080元，投保年齡60歲。其保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）18萬元X 1倍=18萬元 |
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（31-60天）（每次）18萬元X 2倍=36萬元 |
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（61-90天）（每次）18萬元X 3倍=54萬元 |
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（91-180天）（每次）18萬元X 4倍=72萬元 |
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（181-365天）（每次）18萬元X 5倍=90萬元 |
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特別病房費用限額 |
7,500元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,500元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 22萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,500元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 10萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 5,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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11月24日，筆者收到XX人壽保險公司的理賠通知書後，便立即拍照傳line給陳媽媽的女兒，並且致電該壽險公司的理賠專員，請教理賠金的算法。其理賠明細表給付項目：住院醫療費用保險金800元(2日)、外科手術費用保險金3,185元(1日)、住院前後門診費用保險金520元(1日)，總共賠付4,505元。除外資料：非以全民健保身份就診者；或以全民健保身份就診，有未經全民健保給付分攤之費用發生者，以其實際醫療費用的65%給付實支實付醫療保險金。NTD$2,065元。
就此理賠明細表來說，理賠人員的算法是把右胸壁良性腫瘤和左手第一指扳機指的門診手術一併合計。10月31日，診所扳機指手術費用4,900元X0.65=3,185元(理賠人員認定醫療費用收據上沒有健保點數，或標示健保身份，即為非健保身份自費就診)；麻醉費600元+材料費400元=1,000元X0.65=650元；10月18日，醫院良性腫瘤醫療費用150元；10月26日，良性腫瘤門診醫療費用520元（門診手術前七天和術後十四天）；以上合併計算理賠金為4,505元。
倘若陳媽媽的診所醫療費用是以健保身份就診的話，那麼可再請診所醫師開立診斷證明書，標明健保身份就醫；那麼，陳媽媽可再次申請理賠被排除掉的非健保身份醫療費用2,065元，以維護自身的理賠權益。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.11.24
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