110年12月6日，從事護理工作的鄧小姐詢問筆者：她牙齒因為牙根被吸收，有做水雷射切開縫合，另外也做了牙齦自費的prp增生治療，這樣是否可以申請實支實付醫療費用保險金？筆者因為沒看到診斷書內容，因此回覆她要看診斷書內容才知道有沒有符合理賠條件。
111年1月13日，筆者收到鄧小姐的牙醫診所診斷書（病名：病患以健保身分來求診，經診斷右下第一大臼齒缺牙，並且嚴重骨缺損；醫囑：門診安排阻斷式麻醉下翻瓣切開，以Er:YAG Laser鉺雅各雷射清創滅菌齒槽骨，再導入骨引導術式GBR搭配富血小板纖維蛋白混合骨粉並縫合，再於三個月後植入人工植體，等待五個月骨整合期後製作一顆全瓷牙冠以恢復正常咬合功能）、醫療費用收據十萬元整（人工植牙50,000元、全瓷牙冠30,000元、骨引導術式補骨25,000元；優待金額5,000元），以及相關理賠文件。當下，筆者立即連繫鄧小姐，告知她植牙是無法申請理賠保險金，但筆者還是會送出文件申請其他醫療費用保險金。隨後，便正式向當初承保鄧小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
民國100年10月，鄧小姐投保時，因為經濟較為拮据，因此筆者幫她規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為五萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡22歲，年繳保費10,949元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），鄧小姐年繳的保費為11,849元（以22歲計算）。
1月25日，筆者收到該壽險公司對於鄧小姐的理賠明細表與金額：手術費用(診所門診手術)6,000元，住院醫療費用保險金21,250元(保額6萬)，總共27,250元。備註：因未以社會保險(如健保)身份就醫，依條款在各項保險金限額內，以實際醫療費用85%給付。植牙及假牙相關費用，非屬保險理賠範圍，敬請諒察。在筆者獲悉理賠金之際，便立即line給鄧小姐理賠明細表，讓她瞭解內容。
對於植牙和假牙的部份，所有壽險公司的定期醫療險條款都是排除理賠的，但對於疾病引發的牙齒疾病則有若干保險公司會理賠；因此，建議各位朋友在投保定期醫療險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和條款，確保自身的權益。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。趁早檢視自己的醫療保障，別等到年紀漸長，體況不佳或險種停售之後，才後悔不及早規劃，讓自己平白喪失良好的保障權益！
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.01.25
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