103年11月17日，從事護理工作的林小姐，因妊娠九週萎縮卵，接受子宮腔收刮術。術前，林小姐詢問筆者有關她的醫療保險理賠權益，筆者除解說住院與手術理賠保障外，不忘請林小姐先靜心休養，待日後再來申請醫療理賠。
由於102年8月，筆者考量健保制度中即將實施第二階段的DRGs(診斷關聯群)，日後民眾的自付項目將會變多；因此，建議林小姐不妨先投保兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。經過討論之後，林小姐欣然同意筆者的觀點，便逐月進行投保事宜〈社會新鮮人和經濟因素〉。新投保的兩家保險公司的定期醫療險保費分別為年繳2,467元和年繳3,895元，投保年齡24歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次)20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次)1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年)8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次)4,000元 |
103年12月10日，筆者收到林小姐的理賠文件〈含診斷證明書、醫療費用收據450元(副本兩份)、理賠申請書和金融帳戶影印本各兩份〉，便正式向當初承保林小姐定期醫療險的兩家保險公司提出住院手術醫療理賠手續。12月19日，筆者接獲XX保險公司對於林小姐的理賠結果與金額：疾病住院醫療費用450元。另一家保險公司則通知筆者，請林小姐補繳醫療費用收據正本，以便符合該公司正本醫療費用收據理賠的規定。
104年1月15日，筆者接獲XX保險公司對於林小姐的理賠結果與金額：住院醫療費用保險金450元。兩家保險公司皆以實支實付醫療理賠規定給付林小姐，本例結案。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2015.1.25
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