104年12月1日，從事護理師工作的陳小姐因右側上顎第三大臼齒異位，至醫學中心門診局部麻醉下，接受複雜性拔牙手術。12月11日，至醫學中心門診於局部麻醉下，接受右側下顎第三大臼齒複雜性齒切除手術及切開縫合手術，於12月18日門診拆線及清理傷口。12月28日早上，筆者與陳小姐相約碰面填寫理賠文件，當天，便正式向當初承保陳小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於陳小姐當初(99/10/14)投保時，經濟較為拮据，因此筆者幫她規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋兩方案：（一）實支實付：(1)住院病房費用保險金（每日最高）1,000元(2)住院醫療費用保險金（每次最高）30萬(3)外科手術費用保險金（每次最高）15萬；（二）定額給付：(1)住院保險金日額2,000元(2)出院在家療養金（每日/每保單年度最高90日）1,000元(3)加護病房保險金（每日/每保單年度）2,000元(4)出國住院保險金（每日/每保單年度最高30日）2,000元(5)外科手術保險金（每次最高）8萬(6)救護車保險金（每次）1,000元；另外含有意外身故/殘廢/復健費用的50萬意外險，以及1萬壽險主約。
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為3,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數），陳小姐年繳的保費為10,289元（以25歲計算）。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
105年1月12日，該壽險公司通知筆者已於105年1月4日結案陳小姐的理賠申請與金額：疾病住院保險金3,000元，疾病手術保險金10,000元，總共13,000元。在筆者獲悉理賠金之際，便立即Line給陳小姐理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內，而陳小姐也立即回應筆者，理賠金確實早已入帳無誤。
許多朋友都會覺得拔牙能理賠是多麼好的保單，的確，但可惜的是，定期醫療險中對於拔牙手術能理賠的壽險公司真是寥寥可數。而在目前的醫療保單中，各家保險公司對於拔牙幾乎是不給付理賠，或者頂多是採取實支實付的方式給付口腔醫療手術費用。因此，建議各位朋友在投保定期醫療險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和比例，才不會弄到繳了大筆的保費，卻得不到任何手術理賠金的情形。倘若無法判斷自己的保單是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士重新檢視保單的優缺點，再依據妳現階段的需求和經濟能力來做調整，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障。真的要趁早檢視自己的醫療保障，別等到年紀漸長，體況不佳或險種停售之後，才後悔不及早規劃，讓自己平白喪失良好的保障權益！
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2016.1.12
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