105年6月5日，從事服務業的李小姐因妊娠40+3週併骨盆腔狹窄及產程遲滯，至醫學中心就診住院，6月6日，施行剖腹生產手術，於6月10日出院。
8月11日，李小姐轉交診斷證明書、醫療收據(44,433元，含證明書費360元)和理賠申請書，翌日，筆者便向當初承辦李小姐的XX保險公司申請住院醫療保險金。
102年9月，考慮李小姐預算相當有限，因此建議投保XX保險公司的定期醫療險，拉高實支實付的額度。經過討論之後，李小姐欣然同意筆者的觀點，便開始進行投保事宜。投保的XX保險公司定期醫療險附約的年繳保費為3,856元，還本型終身意外險主約10萬，年繳保費3,600元(該保險單年繳保費共為7,420元)，投保年齡23歲。其醫療保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次)20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次)1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年)8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次)4,000元 |
8月23日，筆者知悉XX保險公司以電匯理賠金額至李小姐指定的帳號內：一般住院費用實付金額2,100元(申請金額2,100元，住院天數6天)、醫療費實付金額42,123元〈申請金額42,333元〉，不給付項目：證書費360元給150元〈申請金額210元〉。以上總共賠付李小姐44,223元。
一般而言，年輕女性客戶最常詢問的醫療理賠問題，除了婦科疾病和家族遺傳疾病之外，再來就是生產住院理賠的情形了。根據保單條款，被保險人因懷孕、流產或分娩及其併發症而住院或門診診療者，保險公司不負給付被保險人保險金的責任〈除外責任〉。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。
由於李小姐因產程遲滯情況，而後進行剖腹產，因此保險公司仍得依照保單條款賠付保險金才行。反之，若是產婦怕疼痛或是其他因素，而要求醫師進行非必要醫療行為之剖腹產的話，保險公司是不用負有理賠之責任。若是女性朋友對於醫療理賠的規定不清楚的話，建議可翻閱自身投保的醫療保險單條款，詳閱內容一番，或是詢問妳專屬的保險業務員，相信都可得到滿意的答案。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2016.8.30
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