106年7月5日，從事監所管理員工作的李先生因唾液腺黏液囊腫，至區域醫院門診求診，7月13日，接受唾液腺黏液囊腫切除手術。7月26日回診追蹤。8月18日中午，筆者接獲李先生的理賠申請書和醫療收據350元掛號信件，隨即便正式向當初承保李先生定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於李先生的保險規劃皆為其石姓女友(現任太太)與筆者討論，因此規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，附約年繳保費為4,699元，投保年齡28歲。其內容如下：
|
新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
|
計劃三 |
理賠金額（元） |
|
住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
|
（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
|
|
（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
|
|
（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
|
|
（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
|
|
特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
|
住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
|
外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
|
住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
|
出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
|
補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
8月24日，筆者接獲XX人壽保險公司有關李先生的理賠簡訊通知，晚間便line給石太太，告知理賠訊息，並請她刷簿本查核理賠金看看。不久，石太太回Line給筆者，表示只有350元的理賠金而已。由於筆者尚未收到理賠明細表，無法判斷理賠內容，但允諾石太太，筆者會電詢理賠專員，給她一個清楚的回覆。
翌日，筆者接獲XX人壽保險公司有關李先生的理賠明細表與金額信件通知：醫療費150元，門診費用200元，總共350元。隨後，筆者便電詢理賠專員有關外科手術費保險金限額的問題。該理賠專員表示：因為李先生此次醫療收據裡，並無任何自費的手術費用項目，因此無從給付手術理賠金。倘若自費的手術費用(譬如3萬元)超過某項手術部位百分比乘以20萬手術限額的話(譬如2萬元)，那麼該外科手術費保險金限額項目只會給付2萬元；反之，若自費的手術費用(譬如2萬元)少於某項手術部位百分比乘以20萬手術限額的話(譬如3萬元)，那麼該外科手術費保險金限額項目就會給付2萬元。
那麼，朋友便會馬上質疑：倘若真發生自費手術費用超過手術限額理賠的話，豈不是要自行吸收醫療費用？那麼投保定期醫療險又有何保障呢？其實，該保單定期醫療險的給付是分成實支實付住院醫療費用和外科手術費兩大項目來給付。如上述情況，保險公司會以實支實付項目的限額內來給付被保險人的手術和住院醫療費用，而不會產生不理賠的情形，至少從筆者執業至今十年來，尚未親自碰過。
當然，各家保險公司皆有定期醫療險的商品，但筆者建議朋友們，不妨從保障內容、理賠條款、繳費年限和年繳保費多加參考比較。決定投保後，就持續繳費，別隨意斷保，以免日後因體況無法再次投保，同時又面臨龐大的醫療支出時，那可就真是人生一大悲慘了！
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2017.8.26
留言列表
