羅翔小P

106年7月15日，從事工程師身份的沈先生因臉部腫瘤，至區域醫院整形外科就診。8月4日，行切除併縫合手術；8月12日回診追蹤。8月30日中午，筆者接獲沈先生的理賠申請書和醫療收據1,350元〈含證書費320元〉掛號信件，隨即便正式向當初承保沈先生定期醫療險的兩家壽險公司和沈先生原本已投保的終身和定期醫療險公司提出手術醫療理賠手續。

     當初沈先生透過其兄長的轉介紹認識筆者，而在餐敘期間筆者檢視沈先生既有的保單後，允諾幫忙規劃風險缺口。因此，筆者規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，附約年繳保費分別為3,667元和2,340元，投保年齡28歲。其內容如下：

     9月4日，筆者接獲沈先生自行投保XX人壽保險公司三張醫療險的email理賠通知：(1)住院保險附約(本人)—門診手術保險金390元；(2)綜合保障(個人)—手術保險金3,000元；(3)終身醫療健康保險—醫療增值保險金500元、門診手術保險金1,000元；以上三張共賠付4,890元。

     9月5日，筆者接獲XX人壽保險公司的信件理賠通知：給付項目：醫療費390元(申請金額390元)、門診費用400元(申請金額500元)；賠付金額共790元。不給付項目：7/15門診已逾手術前七天門診費用、第二份以上之證明書費100元。等待第三家保險公司理賠結果之際，筆者先line前兩家理賠明細表給沈先生，好讓他仔細研究內容。

     9月11日，筆者直接電詢XX人壽保險公司理賠專員有關沈先生的理賠明細與金額：醫療費390元(8月4日手術當天費用)，掛號費150元、證書費150元(原醫療收據上為250元，但專員表示，該醫院證書費每份都是150元，申請一份以上證明書，僅給付一份)，總共賠付690元。隨後，筆者便立即line給沈先生最新的理賠結果。

     其實，在辦理沈先生的保險理賠之際，筆者曾仔細端詳醫療費用的項目，並且預先告知沈先生，以筆者的理賠經驗來說，他兩張定期醫療險的理賠方式應該跟理賠案例分享〈88〉李先生的理賠相同，都是採取實支實付醫療費用來給付。然而，沈先生卻表示：只有理賠門診費用真的太少，是因為他的手術不在門診手術範圍內嗎？筆者回覆他說：因為是採實支實付給付，除非有自費的手術項目，不然都只能以實支實付來理賠，並且請他等待理賠結果後再來討論。

     為什麼筆者與沈先生對理賠認知會差距這麼大呢？理由很簡單，因為險種的內容不同，當然適用的理賠條款就不同。就以沈先生自行投保同一家壽險公司的三張醫療險來說：(1)住院保險附約日額1,000元(本人)是屬於定期醫療險，賠付的金額是屬於醫師診查費及會診費範圍(門診手術保險金390元)。(2)30萬保額綜合保障(個人)是屬於定期醫療險的概念：限制於因意外或疾病所進行的手術保險金給付(手術保險金3,000元)，手術百分比從最低1%到最高20%(惡性腫瘤)；同時，也給付意外住院保險金，採定額給付〈保額的千分之二，600元，最高90天〉、意外骨折保險金〈需附X光片〉和意外殘廢保險金。(3)終身醫療險日額1,000元中的門診手術保險金是採定額給付的方式(門診手術保險金1,000元)，無論手術部位的風險或難易度皆然，而終身醫療險中的醫療增值保險金，則是保險公司額外給予被保險人從承保日起滿六年以上，未曾申請醫療理賠的額外理賠金。

     反觀筆者當初幫沈先生規劃定期醫療險的時候，便建議他解除父親為他投保的第一張定期醫療險附約(主因是給付金額與項目全部過少)，而改投保XX人壽保險公司的定期醫療險(106年2月已停售)和另一家人壽保險公司的定期醫療險，形成兩張優質定期醫療險的保障；然而，沈先生最後還是決定保留父親為他投保的定期醫療險，並且接受筆者為他規劃的另兩家定期醫療險，只不過沈先生有調整過投保內容，而非依筆者原先的規劃罷了。

     從此案例來看，第一家定期醫療險的理賠金額顯然比其他兩家定期醫療險的理賠偏低，證實了當初筆者擔心的事情：保障與保費不成正比的現象。如今只是臉部小手術，無需自行負擔額外的手術費用，但倘若哪天需要高額的醫療費用時，可就真的會產生更大的理賠紛爭了。

     自健保局實施DRGS制度以來，筆者就不再建議投保終身醫療險，而應該投保定期醫療險，而且是兩張定期醫療險雙保障的觀念，著重於實支實付住院醫療費用和手術費用，解決客戶朋友擔心未來醫療費用負擔的問題。

     所謂「住院醫療費用保險金(實支實付)」泛指被保險人於住院期間內或接受門診外科手術時所產生下列各項費用：醫師診查費及會診費；在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費血液；血液(非緊急病傷必要之輸血)；掛號費及證明文件；超過全民健康保險給付之住院醫療費用。這部份考量盡量以1～30天內高額度為主，依天數不同而調高倍數為輔。

     同樣地，「外科手術費用保險金」是指被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術核付，但每次各項外科手術費用以不超過其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。而這部份便是筆者常說的魔鬼就在細節中：依各家同一手術項目的手術百分率乘上外科手術費用保險金限額，便可清楚看出各家外科手術費用理賠金額的高低。

     其實，人生最大的風險來自於「無知」與「傲慢」。「無知」源自於我們對任何事物的基本常識既不好奇，又不好學，完全呈現一無所知的狀態；相反地，「傲慢」則源自於我們認為對任何事物的知識原理瞭若指掌，完全呈現俾倪萬物的態度。殊不知，萬物皆因外在環境而時常有所變化，保險中的理賠內容和條款也會隨健保和監管制度而改變。唯有保持好奇謙虛的心態，仔細研究各家商品的條款和內容，不輕易隨從業人員的話術而起舞，那麼才能明哲保身，安然度過人生的每一個階段。

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2017.9.11