107年9月26日，從事藥師工作的李先生傳line給筆者，告知他最近耳朵積水，前一天至教學醫院手術室開刀，並裝通氣管。10月2日晚間，筆者與李先生相約碰面填寫理賠文件和拿取醫療單據1,148元(含證書費120元)，以及診斷證明書。醫囑：病人因左側慢性漿液性中耳炎、鼻咽良性腫瘤接受左側中耳通氣管置入手術以及鼻咽切片手術。翌日，筆者正式向當初承保李先生定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於李先生當初(101/10/16)投保時，已有終身醫療險和終身手術險〈兩者日額與保額均偏低〉，但缺少實支實付的定期醫療險；因此，筆者建議他可投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，以因應健保DRGs新制度的實施。新投保的保單主約為還本型的終身意外險10萬，年繳3,564元；附約定期醫療險，年繳4,699元，32歲，其內容如下：
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
10月12日，XX人壽保險公司理賠部門傳簡訊通知筆者，對於李先生的理賠申請案已處理完畢。10月16日，筆者去電請求傳真李先生的理賠明細表：給付內容 ─ 申請金額醫療費388元，實付金額醫療費388元；申請金額門診費用760元，實付金額門診費用740元，總共1,128元。不給付項目：第二份以上診斷書費用20元。
這些年來，筆者規劃醫療險的重點在於能涵蓋健保不給付範圍的定期醫療險。一般而言，定期醫療險有住院日額給付和實支實付給付的特色，既可理賠純粹住院而無雜費的天數，又可理賠如醫師診察費及會診費、在醫院使用的藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費、血液(非緊急傷病必要之輸血)、掛號費及證明文件，以及超過全民健康保險給付之住院醫療費用等雜費。
當然，在投保定期醫療險之前，建議朋友們要先釐清幾項問題：
1.住院醫療費用雜費限額為多少？(10萬、15萬、20萬、30萬)
2.外科手術費用上限為多少？(20萬、30萬)
3.外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，還是被保險人自行
負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用？
4.「住院日額」和「住院醫療費用雜費(實支實付)」是否為二擇一給
付，還是日額與雜費同時給付？
5.繳費/保障年限最長可達幾歲？(75歲、80歲、81歲、85歲)
6.費率調整是幾年為一級距？(5年、10年)
7.申請理賠是否要醫療收據正本，或是可接受醫療收據副本？
最後，若是要應付未來不可預知的醫療費用，筆者建議可在身體健康的條件下，盡早投保兩家保險公司的定期醫療險。同時，可依各家醫療險的優缺點，截長補短，建立起雙實支實付的給付架構，保障無憂的人生。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.10.17
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