109年9月7日，年屆退休的李媽媽因白內障問題至居家附近的診所，接受右眼白內障取出併人工水晶體植入門診手術，術後返家休養。10月9日，筆者收到李媽媽的醫療費用收據40,570元【109/09/07(39,200元)、109/09/08(420元)、109/09/12(550元)、109/09/22(200元)、109/10/06(200元)】，連同理賠申請書和個資相關文件，10月12日正式向該承保李媽媽的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠程序。
107年11月初，屆臨六十歲的李媽媽因擔心日後面臨高齡和體況而需要負擔龐大的醫療費用，因此，輾轉透過友人尋求筆者的協助。在顧及李媽媽有限的預算下，筆者最後規劃兩家保險公司的定期醫療險供其參考，同時也個別拉高實支實付醫療費用的額度，以防日後醫療雜費的不足。最後李媽媽選定其中一家定期醫療險。其定期醫療險附約保費為年繳11,080元，投保年齡60歲。其保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）18萬元X 1倍=18萬元 |
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（31-60天）（每次）18萬元X 2倍=36萬元 |
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（61-90天）（每次）18萬元X 3倍=54萬元 |
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（91-180天）（每次）18萬元X 4倍=72萬元 |
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（181-365天）（每次）18萬元X 5倍=90萬元 |
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特別病房費用限額 |
7,500元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,500元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 22萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,500元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 10萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 5,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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10月16日，筆者收到XX人壽保險公司通知筆者李媽媽的理賠簡訊通知與金額後，便立即致電理賠專員傳真理賠明細表給筆者：住院醫療費用保險金1-30日39,200元、住院前後門診費用保險金970元，理賠金額總共40,170元。通知資料：依保單條款約定，住院前後門診保險金的給付，需住院治療的前七日內及出院後十四日內門診治療。17日早上，筆者電告李媽媽，理賠金已賠付下來，請她至金融機構刷簿本確認。
當初筆者幫李媽媽規劃的定期醫療險，屬於住院日額與實支實付擇優給付，其外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，並且有住院和門診手術的理賠，其中門診手術不受限於健保法第二部第二章第七節(227)所規範的手術項目才給付門診手術。因此，筆者要提醒大家，在選擇定期醫療險時，除考慮保費和年期之外，更應該考慮門診手術是否受限於健保法227條款，以免日後發生歸屬「處置」或「手術」認知上的差異與糾紛。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.10.17
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