109年6月20日，從事護理工作的陳小姐因遭計程車突然竄出衝撞，造成左側腸骨骨折、右上肢挫傷併擦傷，以及左臀挫傷，緊急至醫學中心急診治療。翌日，移至病房住院。6月23日，出院。7月23日，回診追蹤。
9月9日，陳小姐與筆者碰面，並且交給筆者醫療費用收據(1)急診550元；醫療費用收據(2)骨科44,887元(含證明書費400元)、診斷證明書，以及相關理賠文件。同日，筆者正式向當初承保陳小姐兩家醫療險的壽險公司和產險公司提出住院醫療理賠手續。
憶起陳小姐103年4月30日投保時，因為考量金管會規定壽險公司新保單自5月1日起，將全面性取消急診保險金和緊急醫療轉送保險金〈舊保單不受此限制〉政策，因此接受筆者建議她投保終身醫療險，以及保障較高、保費較便宜的定期醫療險20單位。終身醫療險保費為年繳13,450元，投保年齡22歲；108年4月8日變更定期醫療險10單位，保費為年繳2,597元。其保障內容如下：
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理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」 (住院日數1-30日) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
1,000元/日 |
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「住院醫療保險金」 (住院日數31日起) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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「出院後療養保險金」 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
500元/日 |
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「加護病房醫療保險金」 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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「燒燙傷中心醫療保險金」 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
5,000元/日 |
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「急診保險金」 (同一次住院以一次為限) |
2,000元/次 |
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「緊急醫療轉送保險金」 (同一次住院以一次為限) |
3,000元/次 |
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「住院前後門診保險金」 (不論同一日門診次數為一次或多次，均以一日計) |
250元/日 |
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「住院手術醫療保險金」 |
3,000元/次 |
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「門診手術醫療保險金」 |
1,000元/次 |
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醫療保險金累計給付限額 （「住院醫療保險金日額」的2,800倍為限） |
280萬 |
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「完全殘廢生活扶助保險金」 （自完全殘廢診斷確定日後之次一保單週年日起的連續五年間，被保險人於該期間之每一保單週年日仍生存者） |
120,000元 |
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理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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陳小姐的傷害意外險，年繳3,168元，其內容如下：
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個人傷害保險承保範圍（第1類） |
XX產物保險 股份有限公司 |
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意外傷害身故及殘廢保險金－ 計劃B |
理賠金額 200萬 |
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水、陸、空大眾運輸事故身故及殘廢給付（以乘客身分） |
800萬 |
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國內非大眾運輸事故給付 |
100萬 |
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地震、閃電、雷擊天災事故身故及殘廢給付 |
200萬 |
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颱風、洪水天災事故身故及殘廢給付 |
200萬 |
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傷害醫療給付實支實付型 |
6萬 |
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傷害醫療給付日額型（最高90日）（含骨折未住院給付） |
2,000元 |
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加護病房給付（最高90日） |
2,000元 |
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燒燙傷病房給付（最高90日） |
4,000元 |
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緊急醫療救護費用保險金（最高5次/事故） |
2,000元 |
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住院慰問保險金給付（連續住院3日以上） |
3,000元 |
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新看護費用保險金 |
100萬 |
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重大燒燙傷給付（分級給付） |
100萬 |
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燒燙傷皮膚移植手術給付（分級給付） |
100萬 |
108年3月19日，陳小姐因為先前的理賠經驗，終於接受筆者的雙實支實付定期醫療險的建議，在其原本的另一家保險公司的保險單附加定期醫療險，年繳保費為4,000元，投保年齡27歲，其保障內容如下：
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2.定期醫療險住院日額 |
1,000元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
7,000元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
30萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
9月15日，筆者收到第二家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：給付項目 ─ 住院日額保險金4,000元(4天)、住院醫療輔助保險金2,000元(4天)、住院慰問保險金7,000元(1次)、住院醫療費用保險金45,087元。以上總共賠付58,087元。通知事項：診斷書費(第二份以上)-250元非屬給付範圍，礙難核付，尚祈見諒。隨後，筆者便立即知會陳小姐第二家保險公司的定期醫療險理賠結案了。
9月16日早上，筆者收到XX產險公司的理賠金額郵件：實支實付型—掛號費+部份負擔+住院+材料45,037元；診斷書150元(原460元)；傷害醫療日額—6,000元(2,000元X3天，109/06/21- 109/06/23)；未住院：2,000元X1/8X(40-3)=9,250元【骨折部位(腸骨40日，未檢附X光，先賠付骨裂)】；住院慰問保險金3,000元。以上總共賠付63,437元。另有照會通知：請補入傷患部位治療前之X光片(先賠付骨裂，若骨折程度大於骨裂，將再賠付差額)。隨後，筆者通知陳小姐，請她補齊骨折X光片，再次申請理賠。
然而，當筆者仔細檢視理賠明細內容後，發現傷害醫療日額竟給付3天(住院)，而非4天(急診+住院)；因此，趕緊聯繫理賠專員，詢問原委。不久，理賠專員允諾接受陳小姐的骨折X光片後，再一併補賠。
中午，筆者收到第一家XX人壽保險公司對陳小姐的終身和定期醫療險理賠結案信函通知與金額：住院醫療保險金4,000元(4天)、出院後療養保險金2,000元(4天)、急診保險金2,000元(1天)、住院醫療費用保險金45,137元。以上總共賠付53,137元。
9月17日傍晚，筆者拿到陳小姐的骨折X光片，翌日，便寄給XX產險公司理賠部門。9月24日早上，筆者再度收到XX產險公司的理賠金額郵件：傷害醫療日額—8,000元(2,000元X4天，109/06/20- 109/06/23，共4日)；未住院：2,000元X1/2X(40-4)=36,000元，小計44,000元，扣除前次賠付15,250元，本次補差額：28,750元。產險公司兩次賠付總共92,187元。
從陳小姐的總體理賠金額203,411元中，很明顯地，意外險理賠金額(92,187元)遠超過任一家實支實付醫療險理賠金(58,087元+53,137元)。當然，這也是因為產險公司有提供陳小姐骨折未住院的理賠金額所致，要不然意外險跟定期醫療險的理賠金額不致於差異太多。對於沒有規劃意外險的朋友，筆者建議可考慮產險公司的意外險，保障多元、保費便宜，同時也可以副本理賠。唯一要留意的地方是，傷害醫療給付實支實付型最好有較高的額度，譬如六萬元或以上，以免超額的醫療費用得被保險人自行吸收。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.09.24
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