109年6月8日凌晨1點多，從事護理工作的莊小姐因為車禍事故，造成頭部外傷併輕微硬腦膜下出血，經由救護車送至區域型醫院急診就醫，右側頭皮撕裂傷3.5公分縫合6針、頸部挫傷，凌晨3 點多入住加護病房。傍晚近6點轉入普通病房。6月10日出院。醫囑：出院後宜休養一週，須持續門診追蹤治療。7月7日，莊小姐至另一家醫院神經內科門診就診，接受左側耳良性陣發性眩暈治療檢查，10月27日複診，宜持續門診追蹤複查。
10月29日，筆者收到莊小姐寄來的診斷證明書兩張各兩份、醫療費用單據正副本兩份共15,833元(6/8～6/10日醫療費用14,253元，含病房費差額單人房2日6,000元、膳食費4餐270元、診斷書費160元、行政處置費410元、部分負擔1-30日552元；6/11～7/7日醫療費用1,580元)。隨後，筆者正式向該承保莊小姐的兩家保險公司提出住院醫療理賠。
103年7月，筆者初步幫莊小姐規劃醫療險時，曾建議以雙實支實付定期醫療險來強化日後的醫療品質。然而，莊小姐並沒有接受筆者的建議，而僅投保一份定期醫療險和意外險。投保的定期醫療險附約日額1,000元，年繳4,030元、定期醫療險附約20單位，年繳4,455元〈壽險主約10萬，年繳2,590元〉，投保年齡26歲。
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住院醫療保險金〈日額〉 |
1,000元/日 |
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
2,200元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
4,400元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
6,600元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
176,360元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
1,320元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
110,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
33,000元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
2,860元/日 |
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31日以上 |
5,720元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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產險公司的意外險，年繳保費為4,120元。其保障內容如下：
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意外傷害身故及殘廢保險金－ 計劃C |
理賠金額 300萬 |
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水、陸、空大眾運輸事故身故及殘廢給付（以乘客身分） |
1,700萬 |
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國內非大眾運輸事故給付 |
100萬 |
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地震、閃電、雷擊天災事故身故及殘廢給付 |
300萬 |
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颱風、洪水天災事故身故及殘廢給付 |
300萬 |
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傷害醫療給付實支實付型 |
6萬 |
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傷害醫療給付日額型（最高90日）（含骨折未住院給付） |
2,000元 |
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加護病房給付（最高90日） |
2,000元 |
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燒燙傷病房給付（最高90日） |
4,000元 |
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緊急醫療救護費用保險金（最高5次/事故） |
2,000元 |
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住院慰問保險金給付（連續住院3日以上） |
3,000元 |
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新看護費用保險金 |
100萬 |
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重大燒燙傷給付（分級給付） |
100萬 |
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燒燙傷皮膚移植手術給付（分級給付） |
100萬 |
11月6日，筆者接獲XX保險公司對於莊小姐的理賠信件與金額：住院醫療保險金3,000元(3天)、每日病房費用保險金6,270元(投保利益2,200元、申請金額6,270元，3天)、住院醫療費用保險金2,460元(投保利益176,360元、申請金額2,460元)、出院在家療養保險金3,762元(投保利益1,320元，3天)，總共賠付15,492元。筆者一收到理賠明細表，便立即line給莊小姐，通知她保險金已經匯入其指定的銀行帳戶內。
11月11日，筆者接獲產險公司對於莊小姐的理賠結果郵件：副本收據：掛號費+部分負擔7,890元+證明書160元(付100元) =7,990元；膳食$270和行政費$410不給付；住院日額：2,000元X3天=6,000元；加護病房：2,000元X1天=2,000元；住院慰問金：3,000元；以上一併給付：18,990元。筆者同樣也立即拍照理賠明細表內容給莊小姐，讓她同步知道理賠內容和金額。
多年來，筆者總是苦口婆心勸告年輕朋友們要及早規劃好人身保險，轉嫁風險，或是定期檢視既有的保單條款、轉換理賠較優的同樣險種，切莫等到發生風險時，才驚惶失措想要規劃保險或擔憂理賠金過少或不賠的問題。畢竟，「人無遠慮，必有近憂」是千古不變的道理。
冠群保險經紀人兼國際證財務顧問師(RFC) 小P 2020.11.12
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