107年12月10日，從事新娘秘書工作的賴小姐傳Line給筆者，相約在她居家附近的便利商店碰面填寫保險理賠文件。多年前，在賴小姐頭胎剖腹產之後，深感醫療保險的重要性，因此找了筆者規劃保險，補足定期醫療險方面的不足之處。如今，賴小姐聽從醫師的建議：因前胎剖腹生產，採陰道式分娩恐有子宮破裂之虞，因此第二胎也是以剖腹方式分娩。
在筆者收到賴小姐的區域醫院診斷證明書《診斷：妊娠三十八週併前胎剖腹生產》，107年10月18日入院，107年10月23日出院，住院日數共計六日、醫療收據費用39,474元(含證明書費440元)和其他相關文件後；翌日，筆者正式向當初承保賴小姐的XX人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。同時，因為各家保險公司的定期醫療險對於頭胎和二胎剖腹產先後不在同一家保險公司理賠的話，有些保險公司對於二胎剖腹產是不理賠的情況；所以筆者還是先告知賴小姐此種情況，以免等待落空。
當初(104/01/12)賴小姐投保時，已有終身醫療險〈日額1,000元〉，但缺少實支實付的定期醫療險；因此，筆者建議她可投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，以因應健保DRGs新制度的實施。新投保的保單主約為還本型的終身意外險10萬，年繳3,564元；附約定期醫療險，年繳4,611元，32歲，其內容如下：
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
12月18日，筆者主動電詢XX人壽保險公司理賠部門有關賴小姐的理賠申請案一事。確定理賠之後，筆者再傳Line知會賴小姐，請她撥空查詢自己的銀行帳戶，確認保險理賠金已入帳。12月25日，筆者收到XX人壽保險公司對於賴小姐的理賠明細表：給付內容 ─一般住院費用(申請金額)9,000元，一般住院費用(實付金額)9,000元；醫療費(申請金額)30,474元，醫療費(實付金額)30,234元，總共39,234元。不給付項目：第二份以上診斷書費用(申請金額)240元。
對於剖腹產理賠情形，無論是頭胎或二胎或三胎(以上)，筆者要提醒各位女性朋友一個很重要的理賠觀念：無論在終身醫療險或定期醫療險，正常的懷孕、流產或分娩及其併發症都是屬於除外責任〈住院醫療保險保單條款第十三條〉，保險公司不負給付被保險人理賠金的責任。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產〈詳見保單條款內容〉。
原本以為賴小姐的二胎剖腹產因為不符合保險的除外責任，而將無法順利理賠，但結果卻是出人意料。於是，筆者去電詢問XX人壽保險公司的理賠專員，請教有關賴小姐理賠的認定標準。該壽險公司理賠專員表示：雖然賴小姐的剖腹生產確實不符合保單條款的認定標準，但該保險公司認為，既然賴小姐是以健保身分，而非自費身分來申請理賠，基於對被保險人的利益考量，該壽險公司同意放寬門檻理賠二胎剖腹產。但不同時期的定期醫療險，其理賠標準還是得視當時保單條款的內容來判斷，而非全然都能接受保險理賠。
其實，懷孕生產能否順利申請理賠金，最簡單的判斷標準就是—特定的懷孕疾病或醫師認定必要的醫療行為。至於診斷證明書上若能詳述病況和處置的話，也能核定認定標準。不過，有一點倒是要提醒各位女性朋友：並非所有保險公司推出的定期醫療險針對二胎剖腹產都會理賠。事關女性朋友的權益，筆者建議不妨翻閱保險單中的條款，詳加研究，或是請教專業的保險從業人員，釐清眾多保險公司理賠的潛規則，以維護自身的權益才好。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2018.12.25
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