107年12月30日，從事護理工作的王小姐因右側乳房葉狀肉瘤，至醫學中心乳房醫學中心門診就診住院，12月31日接受右側乳房全切除手術，108年1月2日出院〈住院天數共4天〉。108年1月8日和108年1月15日回門診持續追蹤治療。
2月1日，王小姐與筆者碰面填寫保險理賠申請書，並且轉交醫療收據費用副本共10,321元(含證書費625元)和診斷證明書各兩份；翌日，筆者便正式向當初承保王小姐終身醫療險和定期醫療險的保險公司提出住院手術醫療理賠手續。
回想104年2月期間，筆者在初次檢視王小姐的保單之後，基於健保制度分階段實施DRGs(診斷關聯群)的因素，日後民眾的自負項目將會變多趨勢；同時，也考量王小姐9歲時，其母親為她所投保的保險內容過於陽春，無法提供她日後令人滿意的醫療品質。因此，筆者便幫她規劃了兩份定期醫療險、定期意外險、終身癌症險和終身/定期重大傷病險，實際上拉高她實支實付醫療費用的額度，以及預防日後發生癌症或其他重大疾病所耗費的龐大費用。
然而，經過近一個月的解說後，王小姐並沒有接受筆者建議她解約原本的定期醫療險，而僅投保一份定期醫療險和終身醫療險。投保的兩家保險公司的保費分別為終身醫療險年繳15,896元(含豁免保險費1,256元)、定期醫療險附約年繳5,600元〈還本型意外險主約10萬，年繳3,564元〉，投保年齡35歲。其保障內容如下：
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XX人壽保險公司終身醫療健康保險 1,000元日額 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (最高365天) |
1,000 /日 |
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長期住院看護保險金 (住院31─365天) |
1,000 /日 |
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加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金 (最高365天) |
2,000 /日 |
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出院療養保險金 (最高365天) |
500 /日 |
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住院前後門診保險金 |
250 /日 |
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手術費用保險金 (住院手術，最高每項給付100倍) |
10萬 |
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手術費用保險金 (門診手術，每次定額給付) |
500 /次 |
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重大手術看護保險金 (給付倍數最高100倍；給付倍數達35倍(含)以上時，除「手術費用保險金」外，額外給付) |
10萬 |
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重大疾病或特定傷病保險金 (初次罹患給付100倍) 「重大疾病係指癌症(惡性腫瘤)、腦中風、心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、慢性腎衰竭（尿毒症）、重大器官移 植手術(心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟或骨髓移植者)、癱瘓。」 「特定傷病係指主動脈手術、心臟瓣膜置換術、嚴重腦部外傷、重度燒燙傷、良性腦部腫瘤、再生不良性貧血、原 發性肺動脈高血壓、猛爆性肝炎、肝硬化、阿爾茲海默氏症、帕金森氏症」 |
10萬 |
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累積總給付金額限制（2,500倍為限） |
250萬 |
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
2月14日，筆者接獲XX保險公司的手機簡訊通知，當天以電匯方式將理賠金額匯入王小姐指定的帳號內：一般住院費用(申請金額)8,640元，一般住院費用(實付金額，住院天數4天)8,000元；醫療費(申請金額)713元，醫療費(實付金額)684元；補充保險金(實付金額)640元；門診費用(申請金額)967元，門診費用(實付金額)572元；不給付項目：第二份以上證明書費用(申請金額)425元。總共賠付9,896元。
2月18日，筆者再接獲XX保險公司的信件通知，住院醫療保險金4,000元(住院天數4天)、出院療養保險金2,000元(住院天數4天)、住院前後門診保險金500元(2次)、外科手術費用保險金5,000元(右側乳房全切除手術，手術倍數：5)。2月18日以電匯方式把理賠金額匯入王小姐指定的帳號內。以上總共賠付王小姐11,500元。
就王小姐的案例來說。在去年底王小姐決定進行乳房全切除手術時，經閨蜜的好奇心之下，詢問該手術的理賠金究竟會如何給付？是外科手術費保險金限額20萬乘以保單條款內的單純乳房切除術(單側)12%，一次性給付24,000元嗎？後經筆者解說之下，並不是一次性給付手術費24,000元，而是王小姐在健保不給付，自行支付手術費用的情況下，保險公司可理賠該手術費用的額度上限。
檢視王小姐的醫療費用收據，因為手術費全為健保給付，王小姐不需支付任何額外的手術費用；因此，在實支實付的手術項目中，保險公司也就無須理賠手術費用了。反之，倘若王小姐要另行支付該手術費用2萬元，那麼保險公司就會在24,000元的手術費用上限內，給付王小姐2萬元的手術費用；但若超過24,000元的手術費用的話，保險公司只能理賠24,000元為上限，超過部分就得由被保險人自行吸收了。正因為如此，這就是為何筆者一直強調雙實支實付規劃的重要性了。
由衷建議朋友們，趁身體健康之際，不妨投保兩家定期醫療險，拉高實支實付型醫療費用，以因應現行醫療常出現自費項目的選項，讓自己的醫療品質因完善的保險規劃而獲得足額的保障。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.2.18
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