羅翔小P

 107年9月5日，從事護理師工作的陳小姐傳Line詢問筆者，她做甲狀腺切片，意外發現癌症，保險理賠大約會多少金額？初步了解陳小姐的病情狀況後，筆者起先向她說明她的保障內容，而後建議等病理切片報告確診後，再來申請相關保險理賠事宜。

 107年12月17日，陳小姐再度傳Line給筆者，詢問人工甲促素是否可申請保險給付？同時，也傳送診斷證明書給筆者，病名：左側甲狀腺乳突癌經手術後；醫師囑言：於107年12月4日接受甲狀腺全切除手術併中央頸部淋巴廓清術，於12月14日門診複診，宜規律門診複查。應診日期：自107年12月3日至107年12月7日。

 經筆者說明，自費的項目，只要有醫療費用收據，實支實付的醫療險在限額內都會給付理賠。在筆者詢問是否要申請保險理賠時，陳小姐表示，因為出院的帳單收據還不完備，同時也在等待重大傷病卡的核發，因此擇日再約。

     102年11月，陳媽媽替尚在就學的陳小姐投保保障較高、保費較便宜的定期意外險和定期醫療險，後者涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。定期醫療險日額2,000元，年繳保費3,895元，投保年齡19歲。保障內容如下表：

     104年8月，初為社會新鮮人的陳小姐，決定規劃全面性的保險醫療，以保障日後的就醫品質。經討論過後，陳小姐投保XX保險公司的終身重大傷病暨特定傷病險，保額50萬，投保年齡21歲，季繳保費3,616元。保障內容如下表：

     另外再投保XX保險公司的終身癌症險，3單位，理賠上限540萬，季繳保費2,693元。保障內容如下表：

107月10日下旬，陳小姐聽從媽媽的建議，再度投保XX產險公司的定期癌症險，以強化家族癌症病史的醫療保障。年繳保費506元。保障內容如下：

108年1月14日，陳小姐交給筆者醫院診斷證明書、醫療收據費用24,122元、病理報告和重大傷病卡文件各四份。翌日，筆者正式向當初承保陳小姐的各家保險公司提出重大傷病險、癌症險和住院醫療險理賠手續。

1月21日，筆者接到XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)的來電補件通知，筆者順勢詢問理賠進度和金額。該理賠人員表示：以診斷證明書來判斷，該公司是認定為低侵襲性癌症，理賠金額是25,000元。聽聞後，筆者感到有點詫異，直言甲狀腺惡性腫瘤應歸納為重大癌症(理賠金額50萬)，而非輕度癌症才是。為了慎重起見，理賠人員同意筆者提議等候陳小姐再度補齊就診的完整住院及門診病歷報告後，再行結案。

1月25日，XX產險公司(定期癌症險)知會筆者，請陳小姐補齊就診的完整住院及門診病歷報告。筆者隨即Line給陳小姐，請她抽空盡快至醫院申請相關文件。當晚，筆者便收到XX保險公司的終身癌症險的理賠簡訊通知。經上網查詢，詳閱陳小姐的理賠給付項目和金額：罹患癌症保險金，30萬元；癌症住院醫療保險金，18,000元〈5天〉；癌症住院醫療輔助保險金，9,000元〈5天〉；癌症住院手術醫療保險金，90,000元〈1次〉；癌症門診醫療保險金，3,600元〈2次〉。總共賠付420,600元。當下，筆者立馬告知陳小姐理賠結果。

     1月28日，筆者收到XX保險公司已於1月19日對陳小姐的醫療理賠結案與給付金額信件：一般住院費用(申請金額)80元，一般住院費用(實付金額，住院天數5天)80元；醫療費(申請金額)22,020元，醫療費(實付金額)22,020元；門診費用(申請金額)1,532元，門診費用(實付金額)1,042元；不給付項目：第二份以上診斷書費用(申請金額)490元。總共賠付23,142元。

     2月16日，陳媽媽轉交陳小姐完整的住院及門診病歷報告給筆者。2月18日，筆者轉送陳小姐的相關文件給上述保險公司。3月5日，XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)理賠人員再度來電告知筆者：經醫師判讀陳小姐的住院及門診病歷報告後，仍然維持原來的理賠給付標準：低侵襲性癌症，賠付25,000元。

      同樣都是甲狀腺惡性腫瘤，為何有些保險公司認定為重大癌症，但有些保險公司卻認定為低侵襲性癌症呢？由於遲遲等待不到XX產險公司(定期癌症險)的理賠通知，因此筆者於3月13日致電詢問理賠進度和金額。結果，該理賠件早已在2月23日賠付給陳小姐而結案：初次罹癌，50萬；癌症住院醫療5,000元(5天)；癌症出院醫療5,000元(5天)。總共賠付51萬。但是，陳小姐卻未能早先通知筆者，以致於對於前述XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)的理賠有極大的疑慮而無法爭取再議。

      經過再次致電該理賠人員時，她表示：以該險種的保單條款內容說明，甲狀腺惡性腫瘤確實是在低侵襲性癌症項目中，而與其他家保險公司的癌症險條款規範有所不同。於是，筆者翻閱了XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)、XX保險公司(終身癌症險)，以及XX產險公司(定期癌症險)的保單條款內容，交叉比對，卻得到不一樣的理賠標準。

      XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)的低侵襲性癌症定義：係指被保險人於等待期間屆滿後，經醫院醫師診斷確定罹患人體組織細胞異常增生及有轉移特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，並經醫院具有合格執照的病理專科醫師對病理組織所作檢驗報告或血液細胞學檢查診斷確定，且符合中央衛生主管機關最新刊印之「國際疾病傷害及死因分類標準」歸類為惡性腫瘤之下列疾病：

(一)原位癌。(二)皮膚癌症，但第二期(含)以上惡性黑色素瘤除外。(三)第一期何杰金氏病。(四)在RAI分期系統為第二期(含)以下之慢性淋巴性白血病。(五)第一期膀胱癌。(六)在TNM分期系統為TINOMO者之顯微性乳突狀甲狀腺癌。(七)第一期前列腺癌。(八)第一期乳癌。(九)第一期子宮頸癌。(十)在DUKE分期系統為A(或相等)者之結腸直腸癌。(十一)卵巢邊緣性癌症。

     XX保險公司(終身癌症險)的癌症(重度)定義：係指組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤。

     XX產險公司(定期癌症險)的癌症定義：係指被保險人於本契約生效日後第九十一天起，經醫院醫師診斷罹患組織細胞有惡性細胞不斷生長、擴張及對組織侵害的特性之惡性腫瘤或惡性白血球過多症，經病理檢驗確定符合最近採用之「國際疾病傷害及死因分類標準」版本歸屬於惡性腫瘤或原位癌之疾病。

(一)癌症(初期)：1.原位癌或零期癌。2.第一期惡性類癌。3.第二期(含)以下且非惡性黑色素瘤之皮膚癌(包括皮膚附屬器癌及皮纖維肉瘤。

(二)癌症(輕度)：1.慢性淋巴性白血病第一期及第二期（按Rai氏的分期系統）。2.10公分（含）以下之第一期何杰金氏病。3.第一期前列腺癌。4.第一期膀胱乳頭狀癌。5.甲狀腺微乳頭狀癌（微乳頭狀癌是指在甲狀腺內1 公分（含）以下之乳頭狀癌）。6.邊緣性卵巢癌。7.第一期黑色素瘤。8.第一期乳癌。9.第一期子宮頸癌。10.第一期大腸直腸癌。

(三)癌症(重度)：癌症(初期)和癌症(輕度)以外之癌症。

     很明顯地，陳小姐的甲狀腺惡性腫瘤在XX保險公司(終身重大傷病暨特定傷病險)的癌症定義中，是屬於低侵襲性癌症，但卻是XX保險公司(終身癌症險)和XX產險公司(定期癌症險)的癌症定義中，是屬於重度癌症標準。原本的保險規劃中，若被保險人一旦罹患癌症，終身重大傷病暨特定傷病險中的癌症和終身癌症險便會啟動理賠機制，保障被保險人的就醫品質和費用。熟不料竟會有如此天差地別的認定標準，這真是給了我們很大的震撼，原來各家保險公司的癌症理賠條款真得仔細琢磨再三！

     不過，金管會為了解決過往重大疾病險種因理賠條款過嚴、疾病程度不一卻收費一致的亂象，進而造成過多的保險理賠糾紛，於是在105年對於保險公司傳統的重大疾病險、特定傷病險和癌症險發佈了示範條款，重新統一規範了重大疾病和癌症分為輕、重度，而保費也因疾病程度不同而有所差異。因此，目前多數保險公司都有推出新型的重大傷病暨特定傷病險，保障內容依據中央衛生主管機關公告實施之「全民健康保險重大傷病範圍」中所載的項目；如所載之項目有所變動，保障內容則以中央衛生主管機關最新公告之項目為準。另外，只要有重大傷病卡的證明文件，重大傷病暨特定傷病險就能立即理賠，非常便民。

     面對國人罹癌的比例節節攀高，環境汙染和基因遺傳都是不可避免的危險因子，除了調整飲食習慣、生活型態和定期健康檢查之外，也別輕忽及早做好完整的保險醫療規劃。若等到疾病降臨，才急忙四處投保，恐怕也無濟於事了。

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.03.20