羅翔小P

今年1月31日，從事護理工作的陳小姐，傳Line給筆者，詢問住院急診的話，診斷書應該申請幾份的文件？經通話說明她的保險保障內容後，筆者請她先安心養病，待痊癒後再來申請醫療理賠。

104年10月，檢視陳小姐家人先前幫她投保的定期醫療險後，陳小姐欣然同意解除原保單，並接受筆者幫她規劃另外兩家保險公司的定期醫療險，拉高實支實付醫療費用的額度。新投保的兩家保險公司的定期醫療險，年繳保費分別為4,232元和3,895元，投保年齡22歲。其保障內容如下：

3月13日，陳小姐交給筆者診斷證明書兩份(病名：腎盂腎炎；醫師說明：病人因上述疾病於2019年1月30日進入急診，至2019年1月30日離開急診。2019年1月30日住院至2019年2月4日出院。)、醫療費用收據正本11,046元〈含病人自付醫療費用19,730元+部分負擔1,214元-其他優待9,898元〉和理賠申請書各兩份。翌日，筆者便正式向當初承保陳小姐定期醫療險的兩家保險公司提出住院手術醫療理賠手續。

3月19日，筆者接獲XX保險公司對於陳小姐的理賠結果與金額：每日病房費用保險金(申請金額)19,000元，(給付金額，申請天數6天)13,200元；住院醫療費用保險金(申請金額)7,954元，(給付金額)7,954元；出院在家療養保險金(給付金額，申請天數6天)7,920元。總共賠付29,074元。

     3月27日，筆者收到XX保險公司已於3月21日對陳小姐的醫療理賠結案與給付金額電子檔：一般住院費用(申請金額)19,000元，一般住院費用(實付金額，住院天數6天)12,000元；醫療費(申請金額)1,927元，醫療費(實付金額)1,927元；補充保險金(實付金額)4,000元；不給付項目：收據金額超過病房限額(申請金額)3,000元。總共賠付17,927元。

     就以陳小姐的理賠案例來看，兩家都是以實支實付醫療費用來給付，如此對被保險人比較有利。但是，兩者的理賠金怎會差距一萬一千多元呢？經細看理賠明細表後，發現第一家保險公司對於陳小姐的醫療費用收據上，有一項「其他優待」費用9,898元(院內員工的醫療優惠，由院方吸收)，還是有計入理賠金額內，但同時也剔除掉除了病房費之外的醫療雜費1,944元（如掛號費、治療處置費、材料費等等），故給付實支實付住院醫療費用7,954元。

     反觀第二家保險公司的理賠明細表，理賠人員除計算病房費之外，另外只計算陳小姐自行支付的醫療雜費1,927元（未附上醫療費用收據副本17元），並未計入非陳小姐支付的「其他優待」費用9,898元，故給付實支實付住院醫療費用1,927元。同時，因一般住院費用超過上限12,000元(6天)，所以給付補充保險金限額4,000元(彌補病房費用的差額)。

     另外，陳小姐碰到的另一個問題也值得大家注意。由於陳小姐有投保院內的團體保險，但卻在申請醫療保險理賠時，被告知必須繳交醫療費用收據正本，而原本陳小姐個人自行投保的醫療保險也須得醫療費用收據正本才行（投保時已被告知），因而陷入兩難。經過與筆者討論一番後，陳小姐決定放棄理賠金較低的團保理賠，轉而申請個人醫療保險理賠。

     事實上，保費與保障相對較低的團保可作為個人保險的非核心強化部份，配合核心的高保障保險，讓自己與家人都能有雙重的防護網。只是，無論在投保個人險或團體險之前，都應該清楚詢問保險業務人員，對於醫療保險理賠規定，是否只能以醫療費用收據正本來理賠，還是副本也可以接受呢？

     建立完整的醫療保險保障系統對於未來的人生規劃是非常重要的。建議年輕朋友們，不妨在身體健康時，早點規劃完善的醫療保險；如此，未來一旦疾病降臨時，經濟才不會陷入困頓，生活也不至於陷入膠著狀態。

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.3.28