107年12月4日，從事護理師工作的陳小姐接受甲狀腺全切除手術併中央頸部淋巴廓清術〈請參考理賠案例分享112〉。108年4月8日，陳小姐再度住院施予甲狀腺癌術後治療，4月10日出院。
102年11月，陳媽媽替尚在就學的陳小姐投保保障較高、保費較便宜的定期意外險和定期醫療險，後者涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。定期醫療險日額2,000元，年繳保費3,895元，投保年齡19歲。保障內容如下表：
|
新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
|
計劃三 |
理賠金額（元） |
|
住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
|
（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
|
|
（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
|
|
（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
|
|
（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
|
|
特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
|
住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
|
外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
|
住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
|
出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
|
補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
104年8月，初為社會新鮮人的陳小姐，決定規劃全面性的保險醫療，以保障日後的就醫品質。經討論過後，投保XX保險公司的終身癌症險，3單位，理賠上限540萬，季繳保費2,693元。保障內容如下表：
|
險種保障明細 |
XX人壽保險公司 |
|
3單位癌症終身保險 |
理賠金額（元） |
|
罹患癌症保險金～初次罹患原位癌或第一期前列腺癌以外之其他癌症 |
300,000元 |
|
罹患癌症保險金～初次罹患原位癌或第一期前列腺癌 |
45,000元 |
|
癌症住院醫療保險金 |
3,600元/日 |
|
癌症住院醫療輔助保險金 |
1,800元/日 |
|
癌症住院手術醫療保險金 |
90,000元/次 |
|
癌症門診手術醫療保險金 |
13,500元/次 |
|
癌症門診醫療保險金 |
1,800元/次 |
|
癌症放射線或化學治療保險金 |
3,000元/次 |
|
癌症骨髓移植醫療保險金（以一次為限） |
180,000元 |
|
癌症義肢裝設保險金（以一次為限） |
300,000元 |
|
癌症義乳重建保險金（每側以一次為限） |
180,000元 |
|
癌症醫療累計總給付金額限額 （癌症住院醫療保險金日額的1,500倍為限） |
540萬 |
108年4月22日，陳小姐交給筆者醫院診斷證明書、醫療收據費用46,418元和理賠申請書文件各兩份。翌日，筆者正式向當初承保陳小姐的兩家保險公司提出癌症險和住院醫療險理賠手續。
5月2日，筆者接到XX保險公司的終身癌症險的理賠簡訊通知。經上網查詢，詳閱陳小姐的理賠給付項目和金額：癌症住院醫療保險金，10,800元〈3天〉；癌症住院醫療輔助保險金，5,400元〈3天〉。總共賠付16,200元。當下，筆者立馬Line給陳小姐理賠結果。
5月10日，筆者致電XX保險公司，查詢並請求傳真陳小姐的醫療理賠結案與給付金額文件：一般住院費用(申請金額)270元，一般住院費用(實付金額，住院天數3天)270元；醫療費(申請金額)45,298元，醫療費(實付金額)45,293元；門診費用(申請金額)850元，門診費用(實付金額)500元；不給付項目：電話費(申請金額)5元、第二份以上診斷書費用(申請金額)350元。總共賠付46,063元。
面對陳小姐對於定期醫療險實支實付額度(15萬)的擔憂，筆者頗為無奈。先前任憑筆者建議陳小姐規劃兩家不同保險公司的定期醫療險，來強化實支實付雜費的額度，卻未獲得正面的回應；如今，陳小姐卻陷入恐慌，擔憂未來的醫療費用恐怕會無法負荷。無獨有偶，筆者的一些客戶也恰逢年度健檢，報告顯示健康出了小狀況，才急切想再度投保定期醫療險。藉此案例，筆者再次呼籲年輕朋友們，各保險公司為因應疾病已有年輕化的趨勢，定期醫療險的審核因而趨向嚴格，不再僅僅只是提高保費或排除條款而已。因此，趁著身體健康之際，進行完善的醫療規劃的確是刻不容緩的事情。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.05.10
留言列表
