108年1月30日早上約9點半，從事行政助理工作的廖小姐因疑似早期急性闌尾炎，至教學醫院急診求診，經留院觀察，於同日下午約4點左右出院。同日下午五點，廖小姐至另一家教學醫院急診求診，診斷病名為：右下四分之一腹痛。經診療後，於1月31日下午五點離開急診，住院日數計1天。
5月2日，廖小姐胞妹轉交筆者其姊姊的診斷證明書、醫療收據費用2,300元和相關理賠文件；隔天，筆者便正式向當初承保廖小姐定期醫療險的XX人壽保險公司提出手術醫療理賠手續。
由於廖小姐當初(97/10/29)投保時，經濟較為拮据，因此筆者幫她規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡23歲，半年繳保費5,684元。保障內容如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
5月10日，筆者接獲XX人壽保險公司已於5月8日的理賠信函通知與金額：住院健康保險金附約甲型2,000元，住院健康保險金附約乙型4,000元，綜合住院保險金2,000元，總共8,000元。備註：在醫院持續治療達六小時，保單條款若無相關約定，則為個案融通給付。隨後，筆者便立即line給廖小姐胞妹，請她轉告姐姐理賠內容，以及理賠金已經由保險公司匯入其指定的銀行帳戶內了。
針對廖小姐的急診住院理賠，筆者必須先說明一點：由於廖小姐的醫療保單是屬於103年5月1日以前的舊保單，有些保險公司的定期醫療險有給付急診六小時和緊急轉送醫療服務(救護車)的理賠。後來，鑑於民眾濫用急診床位和救護車的運送，於是金管會規範103年5月1日以後的新款醫療險和意外險保單，全面性取消急診六小時和緊急轉送醫療服務的理賠。如今，時下的醫療險早已沒有急診和救護車的給付項目，而少許的意外險保單仍有緊急轉送醫療服務的理賠，但限制於定額內的實支實付救護車費用收據。
面對高危險族群或經常性的理賠客戶，筆者建議再規劃另一張定期醫療險，趁早分散風險，以免理賠紀錄過多，日後成為保險公司的拒保對象。唯有建立安全的保險防護網，生活才不會因衝擊過大而造成全面性的停擺，進而影響人生的後續規劃。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.5.13
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