羅翔小P

108年6月1日，任職監所管理員工作的李先生因扁桃腺周圍膿瘍、急性扁桃腺發炎，至區域型醫院急診就診，後轉入病房接受治療，6月4日出院，住院日數共4天。

6月4日，石小姐請求筆者寄理賠申請書和相關文件給她先生簽名理賠，筆者當下將相關文件line給石小姐。6月6日，筆者收到石小姐郵寄的診斷證明書、醫療收據費用12,577元和相關理賠文件；當日，筆者便正式向當初承保李先生定期醫療險的XX人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。

     由於李先生的保險規劃皆為石太太與筆者討論，因此規劃的住院醫療險同樣首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，附約年繳保費為4,699元，投保年齡28歲。其內容如下：

     6月20日午後，筆者接獲石太太的電話抱怨，聲稱保險理賠金只賠償李先生住院所繳的實際醫療費用，遠少於她小孩之前住院所理賠的保險理賠金額。由於筆者尚未收到XX保險公司對於李先生的理賠明細表，因此無法客觀分析理賠金額是否不合情理。同時，筆者也商請石太太調閱她小孩之前住院的診斷證明書、醫療收據費用和他家保險單內容，供筆者研究比對，得出客觀而正確的資訊後，再回覆石太太的強烈質疑和不滿。

     另一方面，筆者主動致電XX人壽保險公司理賠部門，請求專員傳真李先生的理賠明細表給筆者。端詳李先生的理賠明細表與金額：一般住院費用(申請金額)10,940元，一般住院費用(實付金額，住院天數4天)8,000元；醫療費(申請金額)1,117元，醫療費(實付金額)1,017元；補充保險金(實付金額)2,940元；門診費用(申請金額)520元，門診費用(實付金額)520元；不給付項目：雜項費用(申請金額)100元。總共賠付12,477元。

     就以李先生的診斷證明書、醫療收據費用和理賠明細表三方內容仔細研究後，筆者認為XX保險公司的理賠金額並無不妥之處。以XX保險公司的定期醫療險內容而言，「住院醫療費用保險金(實支實付)」或「住院病房費用保險金(日額)」，二者擇優給付被保險人。李先生純粹住院治療，而無其他的手術項目，以住院日額4天核算保險金，可得8,000元；若以實支實付醫療核算保險金《包含醫師診查費及會診費；在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費；血液(非緊急傷病必要之輸血)；掛號費及證明文件；超過全民健康保險給付之住院醫療費用》，可得12,477元。由金額可知，XX保險公司當然以12,477元賠付被保險人李先生無誤。

     至於石太太認為李先生的理賠金過少的問題，我們就得回到實支實付健康險(醫療險)的本質來探討。實支實付醫療險適用於「損害填補原則」，亦即指被保險人因保險事故發生所受之損失，保險人只做到填補其經濟損失之原則。是故，除非李先生有其他手術的項目費用或是調高住院日額的金額，或是重新投保住院日額與實支實付雙重給付的新保單，要不然以李先生這次純住院而言，理賠金額卻無不當之處。

     倘若石太太還是執意撤換李先生這張定期醫療險的保單，筆者除了理性勸說之外，只能提供兩個方案，供石太太從中選擇。方案一、在李先生原本投保的XX保險公司的防癌險保單中附加定期醫療險，投保年齡35歲，年繳保費6,900元。其內容如下：

     此保險公司的定期醫療險是採取住院日額和實支實付醫療雙重給付的優勢，遠勝過原本採取住院日額與實支實付醫療二擇一給付的方式，可加強純粹住院日額的理賠金額與急診期間的理賠。其缺點是門診手術須符合健保法第二部第二章第七節中的手術診療項目才能給付，門檻有點過高。另一缺點則是，若實際住院病房日額費用超過投保住院日額/醫療輔助保險金+住院慰問保險金的話，病房費用差額得由被保險人自行吸收。

     方案二、投保XX保險公司的新保單。失能照護險主約40萬，投保年齡35歲，年繳保費5,600元；定期醫療險附約，年繳保費14,243元。其內容如下：

     此保險公司的定期醫療險同樣也是採取住院日額和實支實付醫療雙重給付的優勢，遠勝過原本採取住院日額與實支實付醫療二擇一給付的方式。此外，若實際住院病房日額費用超過每日住院日額保險金的話(換言之，超等住院之病房費差額)，病房費用差額可轉為實支實付醫療限額內給付是其二優勢。同時，門診手術費用和住院手術費用都是採取在限額內依被保險人實際支付的手術費用來給付，而非以手術部位的百分比來給付，為其三優勢。其定期醫療險費用率依每十年性別和年齡級距而調升，保費越來越昂貴是其最大的缺點。

     雖然這兩家保險公司的定期醫療險各有其優缺點，但卻能承保至84歲，比較能夠解決現階段健保制度的大變革和門診手術日益普及的現象。因此，建議年輕朋友們在投保健康險(醫療險)之前，不妨先想清楚幾個問題後，再投保會是聰明的決定：

1.終身醫療險，還是定期醫療險比較能解決我對日後醫療費用的擔憂？

2.要拉高住院日額，還是住院醫療費用雜費？

3.住院醫療費用雜費限額要多少？(15萬、20萬、30萬、40萬)

4.「住院日額」和「住院醫療費用雜費(實支實付)」是否為二擇一給

  付，還是日額與雜費同時給付？

5.超等住院之病房費差額是否可轉為住院醫療費用雜費理賠？

6.門診手術是否有理賠？

7.外科手術費用上限為多少？(20萬、30萬)

8.外科手術費用理賠是以手術部位的百分比給付，還是被保險人自行

  負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用？

9.繳費/保障年限最長可達幾歲？(75歲、80歲、81歲、85歲)

10.費率調整是幾年為一級距？(5年、10年)

11.申請理賠是否要醫療收據正本，或是可接受醫療收據副本？

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.6.21