108年5月30日早上，從事護理工作的蔡小姐Line給筆者，詢問因嘔吐、腹瀉、發燒到急診就醫的話，她的保險有理賠嗎？筆者立即回覆：「急診沒有ㄟ。除非急診後，再住院就會有理賠」。稍後，蔡小姐告知筆者，她需要住院了，並且需要注意什麼事項呢？筆者除了請她先安心治病外，後續會再跟她說明理賠的程序。
6月13日，蔡小姐交給筆者診斷證明書（病名：急性腸胃炎；醫師囑言：108年5月30日至急診，後轉住院續治療，6月9日出院，後宜休養並持續於門診追蹤治療）、醫療收據費用3,746元和相關理賠文件各三份；翌日，筆者便正式向當初承保蔡小姐定期醫療險的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠手續。
104年8月下旬，初為社會新鮮人的蔡小姐與筆者討論其保險規劃。基於整體的風險考量，大致上規劃了終身防癌險、終身重大傷病險、定期意外險和定期醫療險。105年12月下旬，再規劃終身殘廢照護險。原本筆者幫蔡小姐規劃兩家保險公司的定期醫療險；後來，有鑑於XX保險公司的定期醫療險理賠完勝的因素，因而在今年4月初，筆者再度與蔡小姐討論轉換定期醫療險的方案。三家定期醫療險商品涵蓋日額定額給付與實支實付二擇一給付，以及兩者同時給付的理賠方案。第一家XX保險公司的主約為50萬元的終身重大傷病險；附加定期醫療險日額1,430元，投保年齡23歲，年繳保費2,465元。保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
1,100元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
2,200元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
3,300元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 |
88,180元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
660元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
55,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
16,500元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
1,430元/日 |
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31日以上 |
2,860元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」，二者擇一給付 |
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第二家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險日額2,000元，投保年齡23歲，年繳保費3,895元。保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
第三家XX保險公司的主約為30萬元的終身殘廢照護險；附加定期醫療險附約三，投保年齡27歲，年繳保費8,500元。保障內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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6月19日，蔡小姐Line給筆者她第一家XX保險公司的理賠簡訊通知與金額：住院日額補償保險金15,730元(1,430元X11天)，總共賠付15,730元。
6月20日，蔡小姐再度Line給筆者她第三家XX保險公司的理賠簡訊通知與金額：住院日額保險金16,500元(1,500元X11天)，住院醫療費用保險金4,733元，總共賠付21,233元。
7月1日，蔡小姐三度Line給筆者她第二家XX保險公司的理賠簡訊通知與金額：日額型住院保險金(申請金額)22,000元，日額型住院保險金(實付金額，住院天數11天)22,000元；不給付項目：日額理賠較優。總共賠付22,000元。
對於三實支實付的醫療理賠金額，對於蔡小姐而言，有點驚喜，但也超乎筆者的預期。原本只是因為第一家保險公司的定期醫療險僅理賠住院，而門診手術卻沒有，故而考慮以第三家保險公司住院與門診手術皆有理賠的定期醫療險取而代之。熟不料，在第三家保險公司的定期醫療險剛過30天的等待期後不久，蔡小姐就因病入院了。這真可謂是福禍相倚的道理。
經過這次的住院經驗，蔡小姐與筆者達成一致的共識：三實支實付定期醫療險同時共存，拉高住院日額與醫療雜費和手術費用給付。倘若日後第一家保險公司的定期醫療險費率超過蔡小姐經濟可負擔的程度時，屆時再解除附約也不遲。最終，筆者還是要建議朋友們，雖不必得「三」實支實付定期醫療險的架構，但及早規劃「雙」實支實付定期醫療險來分散風險，免除日後因身體因素就醫，擔心醫療費用的沉重負擔，這樣才能在苦難中堅強地往前行走。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.7.2
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