羅翔小P

 108年6月9日，從事護理師工作的許小姐因妊娠40週合併產程遲滯，至教學醫院行剖腹生產。6月13日出院，共住院5日。

 6月9日傍晚，沈先生傳Line詢問筆者：「關於新生兒的住院醫療費用是否也包含在媽媽(許小姐)的醫療保險理賠內？除疤貼片和凝膠等自費項目，是否都可以媽媽的實支實付醫療險來給付？」筆者回覆：「以媽媽(許小姐)的醫療險而言，因為被保險人是許小姐，而非新生兒；因此，新生兒的醫療費用必須是自費的情形。另外，除疤貼片和凝膠等自費項目，是否能以實支實付來理賠，得視各家保險公司的理賠條款而定。無論理賠與否，保險公司的理賠明細表將會詳細說明。」

     101年6月，許小姐偕同沈先生拿著先前已投保的保險單與筆者碰面，希望筆者能幫她檢視整體的保障內容，並且補足欠缺的保障，以及調整過高的保費問題。經過逐份檢視後，筆者發現許小姐的醫療險全都是終身日額型醫療，沒有任何一張有實支實付定期醫療險的附約。因此，建議許小姐規劃首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付二擇一的給付方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療1,000元與實支實付醫療險25單位，投保年齡22歲，醫療險年繳保費6,471元。其保障內容如下：

另外，許小姐的第一家XX保險公司的主約為50萬元的終身壽險；附加終身醫療險日額1,500元，投保年齡8歲，醫療險年繳保費2,570元。保障內容如下：

許小姐的第二家XX保險公司的主約為30萬元的終身壽險；附加終身醫療險日額1,000元，投保年齡17歲，醫療險年繳保費7,420元。保障內容如下：

許小姐的第三家XX保險公司的主約為終身醫療險日額1,000元，投保年齡22歲，醫療險年繳保費20,390元。保障內容如下：

6月20日，筆者接到沈先生寄來的醫院診斷證明書三份、醫療收據費用副本57,775元三份(含新生兒醫療費用、證書費用，但不含減免金額14,803元)和其他相關文件。同天中午，筆者正式向當初承保許小姐的三家壽險公司提出住院醫療和手術醫療理賠手續(第二家壽險公司的終身醫療險由沈先生代許小姐申請理賠；沈先生後續回報理賠金26,125元—住院醫療日額保險金5,000元(5日)、出院居家療養保險金2,500元(5日)、外科手術保險金15,000元(15倍)、平安增值保險金2,375元、醫療雜費保險金1,250元(5日))。

     6月25日，三家壽險公司同時以信件通知筆者許小姐的理賠已於6月24日結案與給付金額。第一家壽險公司的理賠明細與金額：一般居家療養金(申請金額)7,500元，一般居家療養金(實付金額，住院天數5天)7,500元；出院交通費(申請金額)3,000元，出院交通費(實付金額)3,000元。總共賠付10,500元。

     第三家壽險公司的理賠明細與金額：住院醫療保險金5,000元(5日)、手術醫療保險金18,000元、住院療養保險金2,500元(5日)、住院手術療養保險金5,000元、住院醫療無理賠增額保險金1,500元(5日)、手術醫療無理賠增額保險金5,400元、住院療養保險金無理賠增額750元(5日)、住院手術療養無理賠增額保險金1,500元。總共賠付39,650元。

     筆者幫許小姐規劃XX壽險公司的實支實付定期醫療險(副本)之理賠明細與金額：住院健康保險附約甲型—住院保險金5,000元(1,000元X5天)、住院醫療25附約—住院日額保險金12,500元(2,500元X5天)，賠付17,500元。備註：如收據金額大於本次給付金額，請與服務人員聯絡，確認是否再補收據，由本公司審核後給付差額。如欲申請醫療險種轉實支給付，敬請檢附正本收據及費用明細，後案再議。

     7月8日，筆者再補上許小姐的醫療收據正本和費用明細，重新再次申請理賠。7月17日早上，筆者接獲該壽險公司已於7月11日的理賠結案信函通知與金額：住院醫療25附約—住院醫療費用保險金37,106元(保額15萬)，賠付37,106元。備註：診斷書費只付乙份。個人用品、電視電話費、看護費及其他費用非保險範圍，故歉難給付。新生兒相關費用、看護墊之費用非保單條款約定之給付範圍，歉難給付。除疤凝膠非保單條款約定之給付範圍，本案屬個案融通，僅融通給付乙條。此張定期醫療險正副本醫療收據理賠總金額為54,606元。

     此外，許小姐另有XX保險公司的團體保險，不過醫療日額只有700元，住院5天，理賠金額3,500元，尚不足以支付許小姐一日的特等病房費4,500元。更慘的是，申請團保理賠需要醫療費用收據正本；於是，在兩權相害取其輕的考量下，許小姐就放棄團體保險理賠金了。

     對於醫療險，女性朋友最常詢問筆者的理賠問題，除了婦科疾病和家族遺傳疾病之外，再來就是生產住院理賠的情形了。根據保單條款，被保險人因懷孕、流產或分娩及其併發症而住院診療者，保險公司不負給付被保險人保險金的責任〈除外責任〉。但，若是以下情形不在此限：(一)懷孕相關疾病(二)因醫療行為所必要之流產(三)醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

     原本許小姐預計自然生產，後因產程遲滯情況，才進行剖腹產，因此保險公司得依照保單條款賠付保險金才行。反之，若是產婦怕疼痛或是其他因素，而要求醫師進行非必要醫療行為之剖腹產的話，保險公司是不用負有理賠之責任。關於這一點，女性朋友可要多加留意。

     最後，對於除疤凝膠是否可從實支實付醫療險中申請理賠，筆者建議大家不妨翻閱保險單，詳閱保單條款約定之給付範圍，便可有些許的概念。以許小姐投保XX壽險公司的定期醫療險而言，「住院醫療費用保險金之給付」說明：被保險人以全民健康保險之保險對象住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付：醫師指示用藥；血液(非緊急傷病必要之輸血)；掛號費及證明文件；來往醫院之救護車費；超過全民健康保險給付之住院醫療費用。因此，融通之權在於個別保險公司，而非必然喔！

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.07.17