113年04月16日，從事教育工作的陳小姐line給筆者，述說她預計6月4日要住院手術，因為健檢發現她肺部有毛玻璃病變，需開刀確認。隨後，筆者傳送理賠申請書給她。
6月24日，筆者收到陳小姐寄來的診斷證明書三份(病名：右下肺葉腫瘤；醫囑：病患於113年06月04日住院，於113年06月05日接受胸腔鏡施行右下肺肺葉楔狀切除手術，因病況穩定，於113年06月08日出院，宜續門診追蹤治療及休養壹個月)、醫療費用收據正副本兩份金額112,304元【病房費差額(單床)35,120元、藥品費20,174元、材料費51,700元、處置費30,650元、手術費30,000元、其他費30元、證明書費250元，自付費用金額合計179,361元；減免67,057元】和相關個資文件。隨後，筆者正式向該承保陳小姐的三家人壽保險公司提出住院醫療理賠。
99年5月，筆者幫陳小姐規劃整體的保險保障。早年筆者規劃單一的實支實付型醫療險，其涵蓋定額給付或實支實付型擇優給付的方案，年繳保費為2,634元，投保年齡23歲。其內容如下：
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XX人壽保險公司理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 (至75歲) |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000 |
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＊「住院保險金」或「綜合住院醫療保險金」，二者擇一給付 |
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經過一番終身醫療險和定期醫療險的討論後，筆者另外再幫陳小姐規劃另一家保險公司的終身醫療險，以平衡她對於定期醫療險消耗浪費的觀念。年繳保費為11,410元，投保年齡23歲。其內容如下：
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XX人壽保險公司健康久久終身醫療健康保險 日額型1,000元 |
理賠金額（元） |
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住院日額保險金 |
1,000 |
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出院療養保險金 |
500 |
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急診保險金 |
1,000 |
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緊急醫療運送保險金 |
2,000 |
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長期住院生活補助保險金 |
1,000 |
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加護病房保險金 |
2,500 |
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燒燙傷病房保險金 |
5,000 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000 |
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住院前後門診醫療保險金 (同一次住院之住院前兩週及出院後兩週內之門診次數) |
250 |
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保險金累積總額 （住院醫療保險金日額的2,500倍為限） |
250萬 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上 |
50% |
111年7月，陳小姐終於接受筆者一直建議她再補強另一張定期醫療險，建構雙實支實付型醫療費用，為未來做好準備。年繳保費為6,791元，投保年齡35歲。其內容如下：
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XX人壽保險公司 |
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計劃四 |
理賠金額（元） |
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〈實支實付限額〉 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）18萬元X 1倍=18萬元 |
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（31-60天）（每次）18萬元X 2倍=36萬元 |
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（61-90天）（每次）18萬元X 3倍=54萬元 |
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（91-180天）（每次）18萬元X 4倍=72萬元 |
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（181-365天）（每次）18萬元X 5倍=90萬元 |
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特別病房費用限額 |
7,500元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額〈定額給付〉 |
每日2,500元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 22萬元 |
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住院前後門診費用 保險金限額 |
(每次) 1,500元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用 保險金限額 |
(每年) 10萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 5,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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7月8日，筆者收到第一家保險公司以信件通知筆者陳小姐定期醫療險理賠明細與給付金額：住院健康保險金乙型10,000元、外科手術保險金(40倍)80,000元、出院在家療養保險金5,000元、住院醫療費用保險金60,000元(保額60,000元)、外科手術費用保險金35,690元(保額30,000元、手術比例125%)、每日病房費用保險金5,000元，總共195,690元。備註：因給付已達條款約定之最高上限，故無法再行給付。
7月10日，陳小姐line給筆者第二家保險公司定期醫療險的理賠金額： 九萬多元，並希望筆者能幫她釐清是否有些雜費項目不理賠?由於筆者尚未收到理賠明細表，無法仔細研究箇中理賠項目和金額，但允諾陳小姐會查明清楚再回報給她。
7月15日，筆者收到第二家保險公司對於陳小姐定期醫療險的理賠明細表：住院病房費用保險金(5日) 12,500元、住院醫療費用保險金1-30日(5日) 47,184元、外科手術費用保險金30,000元、補充保險金5,000元；以上賠付總共94,684元。筆者隨即line給陳小姐理賠明細表，並表明會在近期內電詢理賠專員，以便釐清筆者和陳小姐對理賠金的疑惑。
7月17日，筆者電詢第二家保險公司理賠專員，詢問理賠金的問題。經逐項比對後，理賠專員坦承疏漏減免費用67,057元回補問題，並允若星期五補匯給陳小姐。隨後，筆者將這結果傳達給陳小姐，而陳小姐也感謝筆者的盡責態度。
隨即，筆者詢問陳小姐另一家終身醫療險的理賠金額，陳小姐也立即回覆給筆者：15,750元。筆者當下感謝陳小姐的告知。7月23日，筆者收到XX保險公司對於陳小姐終身醫療險的理賠明細表：疾病住院保險金(5日) 5,000元、出院療養保險金(5日) 2,500元、住院手術保險金3,000元、醫療增值保險金5,250元；以上賠付總共15,750元。
經過這次的理賠經驗，陳小姐很慶幸也感謝筆者能事先幫她做好風險規劃，才能讓她在首次的理賠中，無須擔憂醫療費用的問題。雖然這次保險理賠專員少算了減免金額給陳小姐，讓她曾有一度誤解實支實付型醫療費用的觀念【病房費差額35,120元超出住院病房日額12,500元＋補充保險金5,000元，超出17,620元不給付；住院醫療雜費在18萬內核實給付；外科手術費用在22萬內核實給付。醫療費用收據上的優惠減免要額外加總在醫療收據應繳總額中，不得自實繳醫療費用中扣除。】，但筆者總會做客戶最後的後盾，守護客戶的健康和財富！如今，對舊保戶來說，建構雙實支實付型的醫療保險絕對是最正確的作法。在新的保險理賠制度下，雙實支實付型的醫療保險已成歷史，民眾僅能自求多福。筆者誠心建議各位朋友，真要趁身體健康之際，趕緊做好醫療保險規劃，以便未來真有需要理賠之時，不致於提心吊膽、寢食難安。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.07.23
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