羅翔小P

113年5月9日，温小姐的夫婿林先生傳line告知筆者，温小姐將於5月18日進行剖腹產，同時請筆者幫她備好理賠申請書。隨即筆者便傳送兩份理賠申請書給林先生，並請他附上醫療費用明細表。不久，林先生詢問筆者是否記得温小姐的另一份保單是跟他人投保，而不是跟筆者投保？筆者回覆知道，而這樣的作法是能讓林先生省事省心，只是筆者對理賠金額若有任何疑慮時，恐怕沒有權限幫林先生越俎代庖而已。

5月23日，林先生詢問筆者，醫療費用明細表都要正本嗎？筆者回覆不用。林先生便回答他就用影本了，筆者再回覆：對。同時說明醫療費用明細表只是要釐清媽媽與孩子之間的醫療費用而已，所以不用正本。6月3日，林先生再次跟筆者確認，醫療費用明細表可以用影本嗎？筆者說：可以。林先生便寄出文件給筆者。

       6月4日，筆者趕在公司文件截止收件時間前兩分鐘，送出林先生寄給筆者的診斷證明書兩張(診斷：懷孕37+週併骨盆狹窄及子宮壁過薄和局部前置植入性胎盤；醫師囑言：病人於113年05月15日門診。病人於113年05月17日住院。因骨盆狹窄及子宮壁過薄和前置局部植入性胎盤問題，自然生產恐有子宮破裂及大出血風險。建議剖腹生產方式，於113年05月18日接受剖腹生產。病人於113年05月23日出院，共住院7日。病人於113年05月30日門診。)、醫療費用收據兩份共158,088元(含證明書費860元)、醫療費用明細表兩份和相關個資文件。當日，筆者正式向該承保温小姐的兩家人壽保險公司提出住院醫療理賠。

     108年10月，林先生便委請筆者幫温小姐重新規劃整體的保險保障。在無法曉得温小姐從小到大的保險投保紀錄，筆者便以一貫的原則規劃雙實支實付型醫療險，其涵蓋定額給付或(與)實支實付給付的方案。後來，其中一家保險公司通知筆者温小姐已有保單，無法重複投保，故筆者取消該次投保，僅投保另一家保險公司的定期醫療險。投保年齡26歲，年繳保費8,500元。其內容涵蓋如下：

     6月12日中午，林先生傳送XX人壽保險公司對於温小姐的理賠金10,500元(住院日額7天X1,500元)的圖檔給筆者，詢問是不是哪裡出錯了？筆者表示尚未收到理賠明細表，但一定會查明問題後再回報給林先生。翌日早上，筆者便line給林先生，說明查詢後才得知：林先生當初誤解筆者對於醫療費用明細表的定義。於是，筆者再重新釐清『醫療費用收據』與『醫療費用明細表』之間的差異。醫療費用收據可以〈正本或副本〉，但不能是自己影印的〈影本〉；醫療費用明細表可以是〈影本〉，不一定需要正本。兩者是不一樣的觀念。林先生後續便重新申請理賠，同時附上醫療費用收據正副本給筆者。

     6月19日，另一家人壽保險公司發給筆者對於温小姐的醫療費用收據影印本無法受理理賠通知。同日，筆者二度向兩家保險公司重新申請保險理賠。

     7月3日，筆者收到XX人壽保險公司對於温小姐的理賠金給付通知函：住院醫療費用保險金143,232元(申請金額)、住院醫療費用保險金143,232元(給付金額)；外科手術費用保險金8,000元(申請金額)、外科手術費用保險金8,000元(給付金額)；出院後門診費用保險金2,836元(申請金額)、出院後門診費用保險金2,836元(給付金額)；以上總共154,068元。照會事項：赫麗敷花邊疤痕貼片放寬給付10片，餘6片3,360元無法核付。

     同日，筆者致電承保温小姐另一家保險公司的理賠人員，詢問有關温小姐的理賠金額與內容：住院日額保險金10,500元(7日)、住院醫療費用保險金82,592元、出院前後門診保險金900元、補充保險金3,000元；以上總共96,992元。

     在這次的理賠中，筆者才發現新手爸媽對於醫療費用收據副本與醫療費用明細表影本還是有認知上的誤差。依常理來說，保險公司對於剖腹產的理賠，通常都會要求被保險人除檢附醫療費用收據外，還要有醫療費用明細表，好讓理賠人員能分辨出哪些是媽媽或嬰兒的醫療費用，以及除疤凝膠或貼片的費用。因為定期醫療險中的雜費是給付給母體，而非嬰兒，所以嬰兒的費用一概都是排除給付的。建議新手爸媽，以後若再次申請剖腹產理賠時，一定要記得醫療費用收據可以是正本或副本，但不可是影本；而醫療費用明細表卻可以是正本或影本。

冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2024.07.04