108年7月24日，服務於大專院校的羅老師因左頸丘疹，至區域型教學醫院皮膚科門診就診，並且在局部麻醉下接受手術切除、縫合。8月6日拆線。8月7日，羅老師彙整診斷證明書、醫療費用收據2,195元和理賠申請文件給筆者，隨即正式向當初承保羅老師醫療險的四家人壽保險公司提出手術醫療理賠程序。
由於羅老師分別於87年和89年時，便已投保兩家保險公司的終身醫療險日額各1,000元，出院療養金各500元/日，故每日的住院醫療保險金為3,000元。其內容涵蓋如下：
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XX人壽保險公司 |
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10單位（最高給付天數為180天） |
理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」住院日數1～30日 |
1,000元 |
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「住院醫療保險金」住院日數第31日起 |
1,500元 |
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「加護病房保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「出院療養保險金」最高給付天數為90天 （按實際住院日數計算） |
500元 |
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「住院前後門診給付保險金」 （住院治療的前一週及出院後一週內）
出院後的門診給付保險金延長為兩週內 |
250元 |
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「急診保險金」（辦理住院手續前的急診） |
250元 |
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「緊急醫療轉送保險金」（住院醫療前的緊急醫療轉送） |
1,000元 |
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(二) 住院醫療終身保險附約乙型 |
XX人壽保險公司 |
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日額型1,000元 |
理賠金額（元） |
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「住院醫療保險金」住院日數1～30日 （最高給付天數為365天） |
1,000元 |
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「住院醫療保險金」住院日數第31日起 （最高給付天數為365天） |
1,500元 |
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「加護病房保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「燒燙傷中心保險金」最高給付天數為180天 |
2,000元 |
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「出院療養保險金」最高給付天數為180天 |
500元 |
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「特定重大疾病醫療保險金」住院日數1～30日 「特定重大疾病醫療保險金」住院日數第31日起 （最高給付天數為180天） |
1,000元 1,500元 |
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「出院前後門診費用保險金」 （住院診療的前一週及出院後一週內）
出院後門診給付期間延長為二週內 |
250元 |
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「急診費用保險金」（急診室治療超過12小時） |
750元 |
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「緊急醫療轉送保險金」（住院醫療前的緊急醫療轉送） |
2,000元 |
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住院及門診手術保險 |
1,000元X手術倍數 |
97年初，筆者檢視羅老師的醫療保障時，建議她加強實支實付的醫療保障；後來，羅老師於97年、100年和101年，先後投保定期醫療險和終身手術險，一併把住院日額和手術金額同時拉高保障。其內容涵蓋如下：
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(三) 住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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(四) 住院醫療費用保險金限額 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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(五) XX人壽保險公司終身健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金 |
1,000元X倍數 |
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特定處置項目保險金 |
1,000元X倍數 |
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住院手術療養保險金 |
200元X倍數 |
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重大手術慰問保險金 |
500元X倍數 |
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抗排斥藥物醫療保險金 (接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟 之移植手術或接受異體骨髓移植) |
25,000元/次 |
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保險給付的限制（最高以1,300倍為限） |
130萬 |
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手術醫療增值保險金 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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無理賠回饋保險金 |
未曾發生上述各項保險事故之一時給付。繳費期滿仍生存者，給付年繳保險費總和的10%。繳費期滿後每滿五年仍生存，給付年繳保險費總和的5%。前兩項之給付合計以年繳 保險費總和的50%為限。 |
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重大疾病保險金 (給付以一次為限) |
100,000元 |
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重大疾病豁免保險費 |
要保人得向本公司申請豁免重大疾病。確診後本契約(不含附約)續期之應繳未到期的保險費，本契約繼續有效。 |
8月15日，筆者接獲(三)XX壽險公司於8月12日完成羅老師的理賠金額和結案：住院保險金3,000元，手術費用〈醫院門診手術〉10,000元〈2,000元日額X5倍手術險〉，總共13,000元(定期醫療險)。
8月16日，筆者接獲(四)XX壽險公司於8月15日完成羅老師的理賠金額和結案：給付內容 ─ 申請金額醫療費605元，實付金額醫療費590元；申請金額門診費用1,590元，實付金額門診費用1,200元。以上共賠付1,790元(定期醫療險)。不給付項目：收據金額超過門診限額390元(申請金額)；第二份以上診斷書費用15元。
8月28日，筆者接獲(五)XX壽險公司於8月27日完成羅老師的理賠金額和結案：手術醫療保險金1,000元(手術比例及名稱：1、臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術—小(≦2公分))；手術醫療增值保險金600元。以上共賠付1,600元(終身手術險)。
9月2日，筆者接獲(二)XX壽險公司於8月28日完成羅老師的理賠金額和並電匯：住院及門診手術保險金2,000元(終身醫療險)。此外，第一家保險公司的終身醫療險無門診手術保險金項目。
近年來，經由筆者理賠的案例歸納，發現終身醫療險雖然保費一致，不會因年齡的增加而調漲；但是，光是日額的理賠，卻無法涵蓋醫療雜費的支出，實在無法發揮保險的真正功能。只是早期終身醫療險保費相對便宜、給付總額無上限，尚有投保的誘因；如今，終身醫療險不僅保費昂貴、保障細項理賠金額不高，更是缺乏實支實付醫療雜費的理賠項目。只是多數人在業務員的強力推銷下，仍然對終身醫療險有著牢不可破的迷思，總相信投保終身醫療險就能解決日後所有醫療上的龐大費用，殊不知它只能解決一小部份的問題，卻無法解決醫療雜費和手術費用的問題。
因此，筆者還是建議各位朋友，盡早在身體狀況健康時，為自己日後的醫療費用和品質建立起雙實支實付定期醫療險的架構，不必特意執著終身醫療險和終身手術險。同時，配合規律的生活作息和適度的運動，也能延長身體機能的良好運作和降低身體器官的耗損。畢竟，若是認為已有保險的保障，而不加珍惜自己的身體，當未來的某一天遭遇到重大醫療費用時，譬如雙膝關節置換術18萬、人工頸椎椎間盤置入術一節20萬、骨盆腔置換術30萬、人工心臟68萬至500萬等等，恐怕雙實支實付的給付也會有招架不住的一天了。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.9.2
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