羅翔小P

108年6月14日，從事護理工作的陳小姐因右前臂脂肪瘤至醫學中心接受門診手術切除。6月28日回診拆線，同時醫囑病患為蟹足腫體質，建議宜使用除疤產品照護傷口，並宜定期回診追蹤。

7月18日，陳小姐再因右側腹股溝疝氣至醫學中心住院，7月19日施行右側腹股溝人工網膜疝氣修補手術，7月20日出院，共住3天。

7月24日，陳小姐詢問筆者診斷證明書的開立問題，以及她的定期醫療險是否可申請門診手術理賠？筆者回覆，醫師應該會知道據實書寫，而非由旁人來指導說明。同時，依據陳小姐定期醫療險的條款載明，並無門診手術的理賠給付。

8月24日，陳小姐偕同夫婿與筆者碰面，並且交給筆者醫療費用收據(1)皮膚科2,740元(含6/14日掛號費150元、6/28日掛號費150元、特殊材料費1,860元、證明書費150元，不含健保部分負擔費用730元和減免費用300元)；醫療費用收據(2)一般外科6,543元(含掛號費300元、診察費250元、病房費4,120元(健保超等病房自付差額)、特殊材料費7元、證明書費195元，不含健保部分負擔費用3,207元和減免費用1,536元)、診斷證明書，以及相關理賠文件。8月26日，筆者正式向當初承保陳小姐兩家醫療險的壽險公司提出住院和手術醫療理賠手續。

憶起陳小姐103年4月30日投保時，因為考量金管會規定壽險公司新保單自5月1日起，將全面性取消急診保險金和緊急醫療轉送保險金〈舊保單不受此限制〉政策，因此接受筆者建議她投保終身醫療險，以及保障較高、保費較便宜的定期醫療險20單位。終身醫療險保費為年繳13,450元，投保年齡22歲；108年4月8日變更定期醫療險10單位，保費為年繳2,597元。其保障內容如下：

     同時，3月19日，陳小姐因為先前的理賠經驗，終於接受筆者的雙實支實付定期醫療險的建議，在其原本的另一家保險公司的保險單附加定期醫療險，年繳保費為4,000元，投保年齡27歲，其保障內容如下：

     8月29日，筆者收到第一家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：(1)門診手術費用保險金1,000元(手術比率及名稱：1、門診手術)、住院醫療費用保險金820元。以上共賠付1,820元；(2)住院醫療保險金3,000元(3天)、出院後療養保險金1,500元(3天)、出院前後門診保險金250元(1次)、住院手術費用保險金3,000元；每日病房費用保險金3,300元(3天)、住院醫療費用保險金1,331元(3天)、出院在家療養保險金1,980元(3天)、手術費用保險金1,908元(3天)、手術出院療養保險金572元(手術比率及名稱：.300，疝氣12歲以上單側)。以上總共賠付16,841元。傍晚，筆者便立即通知陳小姐第一家保險公司的終身和定期醫療險理賠結案了。

     9月4日，筆者收到第二家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：(1)給付項目 ─ 手術費用保險金820元。以上共賠付820元。11月11日，筆者再度收到第二家XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：(2)住院日額保險金3,000元(3天)、住院醫療輔助保險金1,500元(3天)、住院慰問保險金7,000元(1次)、住院醫療費用保險金3,194元、延滯息40元(先前因為該保險公司得到陳小姐正式文件同意，行文陳小姐歷年醫療院所的看診醫療紀錄，因而有所延誤理賠)。以上總共賠付14,734元。通知事項：1.因收齊理賠文件超過15日，故給付延滯利息。2.診斷書費(第二份以上)-15元非屬醫療費用，礙難核付，尚祈見諒。午後，筆者便立即知會陳小姐第二家保險公司的定期醫療險理賠結案了。

           就兩家保險公司的定期醫療險理賠來看，顯然第一家在(1)右前臂脂肪瘤理賠優勝於第二家的給付。那為什麼會有這樣的差異？其差異點在於：第一家保險公司的定期醫療險條款雖然沒有明載門診手術給付，但卻是融通給付門診手術費用；而第二家保險公司的定期醫療險條款雖然有明載門診手術給付，但卻要符合健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目，否則無法融通給付門診手術費用。因此，兩相比較才會有1,000元的差額。

     若是在(2)右側腹股溝疝氣理賠來看的話，第二家的定期醫療險理賠明顯優勝於第一家的給付。主要在於第二家的一次性住院慰問金7,000元和住院醫療費用保險金(雜費部份)3,194元(合計10,194元)，遠勝過第一家的手術費用保險金1,908元、手術出院療養保險金572元，以及住院醫療費用保險金(雜費部份)1,331元(合計3,811元)的給付金額。同時，腹股溝疝氣有符合健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目；因此，第二家保險公司的定期醫療險便可給付門診的相關醫療費用。

         其實，早先在筆者與陳小姐討論加保定期醫療險事宜之際，便規劃兩個方案供她考慮。其一、在其原本的保險單裡，再加保定期醫療險附約便可；其二、重新投保另一家保險公司的定期醫療險附約和主約商品。最後，陳小姐因為預算的問題，而直接在其原本的保單加保定期醫療險，而婉拒筆者建議投保新保單。同樣都是住院日額與實支實付醫療兩者同時給付，手術理賠金是以被保險人自行負擔不屬於健保給付範圍的手術費及手術相關醫療費用來給付，可接受醫療費用收據副本理賠，以及續保年齡最高至85歲的特色。

     但是，新保單的定期醫療險對於超等住院之病房費差額可全由實支實付醫療費用來支付，但加保於舊保單的定期醫療險則不行，只能以日額來給付；此外，新保單的門診手術理賠不受限於健保法第二部第二章第七節所規範的手術項目才給付門診手術費用，但加保於舊保單的定期醫療險則嚴格受限於健保法227條規定。

     看到這裡，讀者或許會好奇陳小姐的第一家保險公司的定期醫療險是什麼？能融通理賠門診手術的確是不錯，但這些都是稍早的商品，遠在四五年前就都已經停售了。目前各保險公司仍推出新的定期醫療險商品，保單條款也都清楚載明是否有門診手術理賠，讀者若有興趣，不妨聯絡專業的保險業務員，諮詢討論，多方比較，才不會做出日後感到困擾的決定。

保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2019.09.05 / 2019.11.11增修