108年8月28日中午，從事護理工作的張小姐line給筆者，詢問她媽媽之前因跌倒而造成膝蓋受傷，預計九月至醫學中心住院和手術，申請保險理賠應準備什麼資料？筆者立即告知她：診斷證明書、醫療費用收據正本，以及理賠申請書相關文件。
109年3月12日，筆者與張小姐相約碰面，並且收取診斷證明書(診斷：左膝半月板部分破損；醫囑：病患於2019年9月9日住院，108年9月10日接受關節鏡手術，108年9月12日出院，需門診追蹤)、醫療費用收據正本47,259元【門診費用26,220元(含備製富含血小板血漿18,000元+高濃度自體血小板注射7,000元=PRP)+住院費用21,039元(含手術費16,240元+麻醉費3,675元)】，以及理賠申請書。當日，筆者便正式向當初承保張媽媽定期醫療險的XX壽險公司提出住院醫療理賠手續。
105年12月底，張小姐與其兄姊考量媽媽年紀日漸年長，日後醫療費用恐怕會大幅增加，因此有意在媽媽年屆六十歲之際規劃定期醫療險。筆者初步幫張媽媽規劃兩家保險公司的定期醫療險，意在拉高實支實付雜費的額度，減輕日後子女的醫療費用負擔。經過張小姐與其兄姐的討論和考慮，最後決定只投保其中一家保險公司的定期醫療險，主約為保額10萬壽險，年繳保費6,110元；附約年繳保費8,021元，投保年齡60歲。其保障內容如下：
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XX人壽新綜合住院醫療保險附約20單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金〈實支實付限額〉 |
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「每日病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以365日為限) |
2,200元/日 |
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「加護病房費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
4,400元/日 |
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「燒燙傷中心費用保險金」給付限額 (同一保險事故最高給付日數以90日為限) |
6,600元/日 |
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「住院醫療費用保險金」給付限額 (雜費部分) |
176,360元/次 |
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住院天數31-60天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之2倍 |
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住院天數61-90天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之3倍 |
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住院天數91-180天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之4倍 |
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住院天數181-365天，每次「住院醫療費用保險金」給付限額為上述之5倍 |
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「出院在家療養保險金」給付限額 |
1,320元/日 |
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「手術費用保險金」給付限額 |
110,000元/次 |
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「手術出院療養保險金」給付限額 |
33,000元/次 |
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住院日額補償保險金〈定額給付〉 |
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1-30日 |
2,860元/日 |
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31日以上 |
5,720元/日 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院日額補償保險金」二者擇一給付 |
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109年3月18日午後，筆者收到XX人壽保險公司理賠結案信函通知與金額：住院醫療費用保險金19,047元(住院費用21,039元-住院手術費用1,992元)，手術費用保險金1,992元(住院手術費用19,915元的10%)，手術出院療養保險金598元(手術費用保險金1,992元的30%)。手術比率及名稱:.27，關節鏡探查手術，併施行滑膜切片、灌洗、清創。以上總共賠付21,637元。
在申請理賠保險金之前，張小姐曾經詢問過筆者，若媽媽接受PRP(Platelet Rich Plasma)自體血小板血漿注射療法的話，該保單的定期醫療險是否有理賠？由於筆者不曾有過類似的理賠經驗，故而求助於另一位資深的同事。獲得肯定的答案之後，筆者便回覆張小姐，請媽媽放心接受後續治療，減少身體上的疼痛。
不料，張媽媽是出院後接受門診PRP，而非住院期間接受的治療；且該保單僅理賠住院期間的住院雜費和手術費用，並不理賠門診手術與費用。此外，一般而言，PRP是屬於注射療法，不符合保險條款的手術定義；因此，即便在住院期間施打PRP，實支實付中的醫療雜費也未必能獲得理賠，得視理賠人員是否會酌情融通理賠。
面對張媽媽的案例，筆者因資訊誤導而造成張媽媽的保險理賠金少於醫療費用，深感歉意。倘若105年初步幫張媽媽規劃保險時，筆者能說服張小姐及其兄姐多幫張媽媽投保一張意外險的話，年繳2,267元，傷害醫療給付實支實付型六萬，那麼張媽媽此次因意外跌倒的醫療費用47,259元便可全數獲得理賠了。
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意外傷害身故及殘廢保險金－ 計劃A |
理賠金額 100萬 |
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水、陸、空大眾運輸事故身故及殘廢給付（以乘客身分） |
400萬 |
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國內非大眾運輸事故給付 |
100萬 |
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地震、閃電、雷擊天災事故身故及殘廢給付 |
100萬 |
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颱風、洪水天災事故身故及殘廢給付 |
100萬 |
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傷害醫療給付實支實付型 |
6萬 |
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傷害醫療給付日額型（最高90日）（含骨折未住院給付） |
2,000元 |
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加護病房給付（最高90日） |
2,000元 |
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燒燙傷病房給付（最高90日） |
4,000元 |
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緊急醫療救護費用保險金（最高5次/事故） |
2,000元 |
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住院慰問保險金給付（連續住院3日以上） |
3,000元 |
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新看護費用保險金 |
100萬 |
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重大燒燙傷給付（分級給付） |
100萬 |
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燒燙傷皮膚移植手術給付（分級給付） |
100萬 |
隨著醫療科技的進展，民眾擁有越來越多的機會能接受超越保險條款定義的療法，而增加某些理賠上的不確定性。唯有先知道自己的醫療保單是理賠「住院費用」，還是「住院和門診費用」？是「手術」，還是「處置」？如此才能消除理賠上的疑慮和爭議性。
保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2020.03.18
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