110年10月1日，從事護理工作的張小姐詢問筆者：她若因雙胞胎行剖腹產的話，她的醫療保險可給付到什麼程度？新生兒保險又有哪些保險內容？經筆者與張小姐通話說明後，筆者請她放心生產，醫療險定會給付她所有的醫療費用。
111年1月3日，張小姐告知筆者，她預計1月5日行剖腹生產，並詢問該準備哪些保險理賠文件？筆者回覆她，除了診斷證明書外，還要醫療費用收據和「材料費用明細表」。2月14日，筆者與張小姐碰面填寫理賠文件，並收下張小姐醫學中心開立的診斷書兩份（病名：妊娠37週，雙胞胎，合併胎位不正，剖腹產後；醫囑：病人因上述疾病，於111年01月04日在本院住院，因胎位不正，醫學上建議行剖腹產，於111年01月05日行剖腹生產手術產下一名男嬰與一名女嬰，於111年01月10日出院，宜於門診持續追蹤治療）、醫療費用收據正本52,645元整【含病房費17,500元、管灌膳食費2,052元；材料費28,423元、藥費2,300元、治療處置費2,010元、證明書費360元】、出院通知單(？)、全民健康保險病人自願付費同意書(？)，以及相關理賠文件。翌日，筆者正式向當初承保張小姐兩家定期醫療險的壽險公司提出住院手術醫療理賠手續。隨後，筆者發現疏漏張小姐另有終身醫療險和終身手術險，便立即聯繫張小姐致歉，並且line給她理賠文件，請她補齊文件後，再寄回給筆者。
民國100年8月，筆者因客戶轉介方式認識了張小姐，並且幫她規劃整體的醫療險、防癌險、重大傷病險和意外險。規劃的住院醫療險首重保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為五萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡25歲，年繳保費11,798元。
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
102年8月，張小姐再度投保XX壽險公司的終身醫療險日額1,000元，年繳保費14,400元和終身手術險保額1,000元，年繳保費11,900元，投保年齡27歲。其投保內容如下：
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XX人壽健康寶倍終身醫療健康保險10單位 |
理賠金額（元） |
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住院醫療保險金 (第1-30日) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
1,000元/日 |
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住院醫療保險金 (第31日含起) (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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出院後療養保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
500元/日 |
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加護病房醫療保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
2,000元/日 |
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燒燙傷中心醫療保險金 (同一次住院最高給付日數以365日為限) |
5,000元/日 |
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急診保險金 (同一次住院以一次為限) |
2,000元/次 |
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緊急醫療轉送保險金 (同一次住院以一次為限) |
3,000元/次 |
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住院前後門診保險金 (不論同一日門診次數為一次或多次，均以一日計) |
250元/日 |
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住院手術醫療保險金 |
3,000元/次 |
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門診手術醫療保險金 |
1,000元/次 |
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醫療保險金累計給付限額 （住院醫療保險金日額的2,800倍為限） |
280萬 |
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完全殘廢生活扶助保險金 （自完全殘廢診斷確定日後之次一保單週年日起的連續五年間，被保險人於該期間之每一保單週年日仍生存者） |
12萬 |
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本契約有效且繳費期間內，因疾病或傷害，致成保單條款附表所列殘廢程度之一者，經醫院醫師診斷殘廢確定，豁免殘廢診斷確定日後應繳納之本契約(不含附約)續期保險費，本契約之約定繼續有效 |
豁免保險費 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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2年(含)以上但未滿3年 |
10% |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上 |
50% |
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XX人壽保險公司守護人生終身健康保險 1,000元 |
理賠金額（元） |
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手術醫療保險金 |
1,000元X倍數 |
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特定處置項目保險金 |
1,000元X倍數 |
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住院手術療養保險金 |
200元X倍數 |
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重大手術慰問保險金 |
500元X倍數 |
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抗排斥藥物醫療保險金 (接受心臟、肺臟、肝臟、胰臟、腎臟 之移植手術或接受異體骨髓移植) |
25,000元/次 |
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保險給付的限制（最高以1,300倍為限） |
130萬 |
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手術醫療增值保險金 |
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無理賠紀錄期間 |
增額比率 |
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3年(含)以上但未滿4年 |
20% |
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4年(含)以上但未滿5年 |
30% |
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5年(含)以上但未滿6年 |
40% |
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6年(含)以上但未滿7年 |
50% |
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7年(含)以上 |
60% |
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無理賠回饋保險金 |
未曾發生上述各項保險事故之一時給付。繳費期滿仍生存者，給付年繳保險費總和的10%。繳費期滿後每滿五年仍生存，給付年繳保險費總和的5%。前兩項之給付合計以年繳 保險費總和的50%為限。 |
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重大疾病保險金 (給付以一次為限) |
100,000元 |
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重大疾病豁免保險費 |
要保人得向本公司申請豁免重大疾病。確診後本契約(不含附約)續期之應繳未到期的保險費，本契約繼續有效。 |
106年4月，張小姐終於接受筆者多年來建議她投保另一家定期醫療險，建構雙實支實付醫療保障，拉高住院醫療費用額度。主約為30萬元的殘扶險(現已更名為失能險)，附加住院醫療日額2,000元，附約年繳保費4,658元，投保年齡30歲。其保障內容如下：
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新住院醫療保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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住院醫療費用保險金限額 〈實支實付限額〉 |
（1-30天）（每次）15萬元X 1倍=15萬元 |
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（31-60天）（每次）15萬元X 2倍=30萬元 |
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（61-90天）（每次）15萬元X 3倍=45萬元 |
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（91-180天）（每次）15萬元X 4倍=60萬元 |
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（181-365天）（每次）15萬元X 5倍=75萬元 |
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特別病房費用限額 |
6,000元X住院日數(納入加護病房及燒燙傷病房，最高為15日，重大傷病者最高達30日) |
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住院病房費用保險金限額 〈定額給付〉 |
每日2,000元X住院天數 (一次住院最高可達365日) |
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外科手術費保險金限額 |
(每次) 20萬元 |
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住院前後門診費用保險金限額 |
(每次) 1,200元/ 含「住院或門診手術」前7日及後14日 |
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出院後門診腫瘤治療費用保險金限額 |
(每年) 8萬元/ 含「門診放射線及化學治療」費用 |
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補充保險金限額 |
(每次) 4,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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2月21日，筆者收到張小姐寄來的診斷書和理賠申請書後，便立即向當初承保張小姐終身醫療險和終身手術險的壽險公司提出住院手術醫療理賠手續。
2月24日，筆者收到第一家壽險公司以信件通知筆者張小姐理賠明細與給付金額：住院健康保險金甲型7,000元、住院健康保險金乙型14,000元、外科手術保險金(25倍)50,000元、出院在家療養保險金7,000元、住院醫療費用保險金4,410元(保額60,000元)、每日病房費用保險金7,000元，總共89,410元。備註：診斷書費只付乙份。XXX實支型醫療險病房費已達限額，超過部分歉難給付，特此說明。倘欲申請材料費28,423元，敬請檢附理賠申請書及材料費費用明細後重新送件，俾利理賠審核。在筆者獲悉理賠金之際，便立即拍照line給張小姐知悉，並請她重新申請「材料費費用明細表」。
3月1日，筆者收到張小姐XX壽險公司終身醫療險和終身手術險的理賠給付明細表。終身醫療險：住院醫療保險金7,000元(7天)、出院後療養保險金3,500元(7天)、住院手術費用保險金3,000元、健康增值保險金8,100元，總共21,600元。終身手術險：手術醫療保險金15,000元(手術比率及名稱：15，剖腹產術)、住院手術療養保險金3,000元、手術醫療增值保險金10,800元，總共28,800元。筆者一收到理賠明細表，便立即line給張小姐，並得知她已知悉理賠金額。
3月2日，筆者接到第二家張小姐XX壽險公司定期醫療險理賠專員的來電。專員表示：由於張小姐沒有附上醫療費用收據，只有出院通知單，雖然出院通知單上面有金額，但仍然不符合規定正式文件，故此次理賠先以住院日額給付，待張小姐下次檢附醫療費用收據後，連同理賠申請書，重新申請理賠給付。筆者隨後便立即line給張小姐，跟她說明最新理賠情況，並請她盡快補齊文件，重新申請理賠。
3月10日，筆者接到張小姐補寄的醫療費用收據、材料費用明細表和理賠申請書後，便立即送出文件申請續賠程序。3月18日，筆者收到第二家張小姐XX壽險公司定期醫療險理賠簡訊通知後，便立即致電理賠專員，請她傳真給筆者。前後理賠明細表分別為：(1)日額型住院保險金14,000元(住院天數7天)。備註：住院醫療險實支實付型以住院日額償金給付，若住院醫療費用高於日額償金，俟補正收據後另案辦理 (3月2日結案)。(2)一般住院費用19,552元(申請金額)、一般住院費用14,000元(實付金額；住院天數7天)；醫療費33,093元(申請金額)、醫療費32,050元(實付金額)；扣除日額型住院保險金14,000元(實付金額；住院天數7天)；補充保險金4,000元(實付金額)；理賠金額總共36,050元。不給付項目：超過證明書費限額160元、超過病房費限額1,552元、扣除前次給付14,000元、其他費用(便盆/產墊/看護墊/吸痰球)883元(3月17日結案)。筆者隨後也把理賠明細表line給張小姐，通知她理賠金額和結案。
3月18日，筆者也收到第一家壽險公司以信件通知筆者張小姐續賠明細與給付金額：住院醫療費用保險金20,948元(保額60,000元)。備註：疤痕凝膠從寬給付乙條，特此說明。本案係針對材料費28,423元審核，沖洗器19元、便盆77元、產墊58元、看護墊15元、吸痰球143元、疏乳棒390元、疤痕貼片5,343元非屬保險給付範圍，故歉難給付，特此說明。
綜觀張小姐的剖腹產保險理賠金共達210,808元，大致上達到筆者先前跟張小姐推估的金額，但若非定期醫療險的話，光靠終身醫療險和終身手術險的理賠金，恐怕張小姐得自行掏腰包了。雖然當初花了兩三年的耐心才說服張小姐接受規劃第二張定期醫療險，但如今回想起來都覺得很有意義。很多年輕朋友或許會認為，保險業務員為了要衝業績才會積極說服客戶一直購買保險，筆者不否認這種情形確實相當普遍，但筆者的行事作風是以風險為首位考量，同時也會建議一次性或階段性規劃完善的全險，以免日後因體況或年齡而遭拒保或調高保費。
面對台灣健保制度的不斷改革，建議各位朋友及早規劃好雙實支實付型醫療險，以確保自己日後的就醫品質和分散醫療費用風險。同時，在投保定期醫療險之前，不妨多比較幾家壽險公司的醫療理賠內容和條款，確保自身的權益。倘若無法判斷各家保單內容是否切合自己的需求，那麼不妨請專業、客觀的人士為妳/你分析保單條款和內容的優缺點，而後再依據妳/你現階段的需求和經濟能力來規劃，試圖組合出完備而經濟實惠的醫療保障吧！
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.03.18
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