110年08月28日，從事校護工作的黎小姐因右側乳房良性腫瘤，而到區域型醫院門診診查，於110年09月24日住院，110年09月24日行右側乳房腫瘤切除手術，於110年09月25日出院。110年10月07日門診複查及換藥。111年01月25日，筆者接到黎小姐寄來的診斷書三份、醫療費用收據副本共三份26,382元(含證明書費240元)及保經個資等理賠相關文件，並於當日送件申請理賠程序。
99年12月中，黎小姐接受筆者幫她調整原先保單內容的規劃，投保保障較高、保費較便宜的定期醫療險，其涵蓋定額給付與實支實付雙給付的方案。主約為一萬元的壽險，附加50萬意外險和日額型醫療3,000元與實支實付醫療險10單位，投保年齡27歲，年繳保費11,360元(以季繳計算)。其內容涵蓋如下：
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住院健康保險附約〈定額給付〉 |
XX人壽保險公司 理賠金額（元） |
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「住院保險金」─ 甲型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
1,000元 |
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「住院保險金」─ 乙型 （每一保單年度總計最高以365天為限） |
2,000元 |
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「出院在家療養保險金」 （每一保單年度總計最高以90天為限） |
1,000元 |
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「加護病房保險金」 （每一保單年度總計最高以60天為限） |
2,000元 |
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「外科手術保險金」 （每一保單年度總計最高以150倍為限） |
300,000元 |
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「出國住院保險金」 （每一保單年度總計最高以30天為限） |
2,000元 |
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「救護車保險金」（每次） |
1,000元 |
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綜合住院醫療保險附約〈實支實付〉 |
理賠金額（元） |
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「每日病房費用保險金」（每日） |
1,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31天以下者） |
60,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數31至60天者） |
120,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數61至90天者） |
180,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數91至180天者） |
240,000元 |
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「住院醫療費用保險金」（每次/住院天數181天以上者） |
300,000元 |
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「外科手術費用保險金」（每次） |
30,000元 |
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「義齒」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
5,000元 |
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「義肢」（每支/因遭受意外傷害事故所致者） |
80,000元 |
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「義眼」（每顆/因遭受意外傷害事故所致者） |
10,000元 |
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「眼鏡」（每副/因遭受意外傷害事故所致者） |
1,000元 |
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「助聽器」（每個/因遭受意外傷害事故所致者） |
30,000元 |
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＊「住院醫療費用保險金」或「住院病房費用保險金」，二者擇一給付 |
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簡而言之，就是每日住院醫療理賠金為4,000元（若有住院事實的話，每日另外再加1,000元的出院在家療養金）和手術醫療險2,000元（該手術理賠金＝2,000元X手術項目倍數）。
108年12月底，黎小姐終於接受筆者雙實支實付醫療險的觀念，再次規劃第二張定期醫療險。不過，礙於預算的問題，筆者便建議黎小姐直接附加在既有的保單裡，不必再重買新保單，但直言門診手術會受限於健保法2-2-7手術條款，黎小姐欣然接受。定期醫療險為附約，投保年齡36歲。附約年繳保費4,632元。其內容如下：
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住院日額 |
500元/日 |
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住院醫療輔助保險金 |
500元/日 |
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住院慰問保險金 |
3,500元/次 |
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住院醫療費用限額 (副本實支實付) |
20萬/次 |
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手術費用限額 (副本實支實付) |
15萬/次 |
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＊「住院日額」與「實支實付」，二者同時給付 |
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109年6月下旬，黎小姐考量未來門診手術的理賠限制問題，終於接受筆者多年的建議，決定在既有的保單內附加第三家保險公司的定期醫療險，投保年齡37歲，年繳保費9,256元。其保障內容如下：
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XX住院醫療健康保險附約 |
XX人壽保險公司 |
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計劃三 |
理賠金額（元） |
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每日住院日額保險金 〈定額給付〉 |
1,500元/日 |
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每次住院入院前門診費用保險金 (7日內) |
1,000元/次 |
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每次住院/出院後門診費用保險金 (30日內) |
3,000元/次 |
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每次住院醫療費用保險金〈實支實付〉 |
25萬/次 |
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每次手術費用保險金〈被保人實際支付手術費用〉 |
25萬/次 |
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＊「實支實付」與「住院日額」，二者同時給付 |
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2月8日，筆者接獲第二家壽險公司對於黎小姐的理賠金額和結案信件：住院日額保險金1,000元(110/09/24～110/09/25，2日)、住院醫療輔助保險金1,000元(110/09/24～110/09/25，2日)、住院慰問保險金3,500元(1次)、住院醫療費用保險金8,549元、手術費用保險金15,034元，理賠金額總共29,083元。筆者一收到文件，確認無誤後，便立即line給黎小姐。
2月11日，筆者接獲第三家壽險公司對於黎小姐的理賠金額和結案信件：住院日額保險金3,000元(申請金額)、住院日額保險金3,000元(給付金額)；住院醫療費用保險金25,858元(申請金額)、住院醫療費用保險金25,858元(給付金額)；出院後門診費用保險金484元(申請金額)、出院後門診費用保險金484元(給付金額)；理賠金額總共29,342元。筆者一收到文件，確認無誤後，便立即line給黎小姐。
1月25日、2月8日、2月15日、2月21日、3月1日，筆者多次提醒黎小姐寄醫療費用收據正本給筆者，遲遲沒有消息。3月2日，黎小姐告訴筆者她終於找到醫療費用收據正本了，會盡快寄出申請理賠。3月8日，筆者再度詢問黎小姐是否已經寄出醫療費用收據正本？結果依然沒時間抽空寄出，筆者語塞了…
3月14日，黎小姐確認筆者的公司地址後，告知她要寄出醫療費用收據正本了。3月15日，筆者收到黎小姐寄來的信件，內附一張醫療費用收據正本25,858元，卻不見另一張費用收據524元(含證明書費240元)。情急之下，筆者以line告知黎小姐先行送件理賠了。
3月23日，筆者收到第一家壽險公司以信件通知筆者黎小姐理賠明細與給付金額：住院健康保險金甲型2,000元、住院健康保險金乙型4,000元、外科手術保險金(25倍)50,000元、出院在家療養保險金2,000元、住院醫療費用保險金23,583元(保額60,000元)、每日病房費用保險金2,000元，總共83,583元。備註：診斷書費只付乙份。筆者一收到文件，確認無誤後，便立即line給黎小姐。
以上黎小姐的右側乳房腫瘤切除手術保險理賠金總共142,008元。
很多人在申請保險理賠的時候，可能不了解醫療費用收據正本與副本理賠的規定。基本上，除了特定幾家壽險公司的定期醫療險理賠規定要求醫療費用收據必須正本外，其他家壽險公司皆可接受醫療費用收據副本；但前提是，被保險人在要保書投保紀錄上須告知或勾選已投保其他商業實支實付型醫療保險才行，否則以副本理賠定會有不小的金額落差。此外，若是被保險人首次只投保一家保險公司定期醫療險的話，那麼醫療費用收據也須以正本來申請理賠。
另外，要提醒各位朋友：團體保險理賠都是以醫療費用收據正本為主，而非副本。以往筆者也碰過客戶同時申請團保和個人商業保險理賠時，兩方都要求醫療費用收據正本的窘境。在兩全相害取其輕的考量下，筆者只能幫客戶分析團保和個保的理賠金額差距，最後再由客戶決定取捨。無論舍彼取此的結果如何，客戶永遠都是最大的輸家。因此，筆者多年來一直建議客戶同時規劃雙實支實付型定期醫療險，既可以醫療費用收據副本理賠，又能拉高住院日額和醫療費用實支實付型額度，還能把醫療費用收據正本用於團保理賠，如此一來，客戶理賠權益便不會有所折損，化解過往尷尬的情況。
冠群保險經紀人兼國際認證財務顧問師(RFC) 小P 2022.03.23
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